2010年4月23日下午，北京藥學會陽光藥師沙龍2010年第一期活動在亞洲大酒店如期舉行。近百位來自北京各醫院的臨床藥師們參加了此次活動。本次沙龍主體定位于糖尿病領域，由北京大學第三醫院段京莉副主任擔任主席。會議由薛立寧常務副秘書長的新學年動員講話拉開了序幕，之后來自北京協和醫院內分泌科的李玉秀教授、北京大學第三醫院的楊麗副主任藥師和301醫院的王波臨床藥師分別就糖尿病相關內容與大家進行了分享。會議過程中的提問交流環節和搶答問題環節更是掀起了小高潮。會議使廣大藥師是對糖尿病的相關內容有了更深一步的理解，且加深了藥師間的感情。

  薛立寧常務副秘書長在新學年動員講話——我們繼續前進中指出藥師們應繼續為了醫藥事業學習奮進，陽光藥師沙龍作為藥師們交流分享的平臺也將繼續伴隨藥師們繼續前進。薛立寧常務副秘書感情真摯，言語肯誠，講述了關于人生與時間的感觸與看法，激勵大家繼續前進。動員講話深深地鼓舞了廣大藥師。

  會議首先由來自北京協和醫院內分泌科的李玉秀教授進行《糖尿病現狀和挑戰》的分享。李教授主要從三個方面進行了演講：

1. 中國2型糖尿病的患病率: 由于人們飲食結構和生活方式的改變，糖尿病患病率呈現逐年增加的趨勢。2002年全國營養調查結果顯示我國大城市20歲以上人群糖尿病患病率已達6.37%。空腹葡萄糖受損(IFG)患者與未診斷糖尿病患者構成了糖尿病發病的龐大后備軍。一項2007年6月到2008年5月的研究結果顯示：中國20歲以上成年人糖尿病標化患病率為9.7%(男性10.6%，女性 8.8%) 。此結果尚未被衛生部認可，因為如此高的患病率將導致糖尿病相關政策的改變。我國已成為全球糖尿病患病增長速度最快的國家之一，預計未來幾十年，中國仍是糖尿病患者數最多的國家之一。

2. 2型糖尿病的并發癥和疾病負擔: 糖尿病并發癥累及全身，危害巨大。主要包括和大血管病變兩大類：微血管病變包括失明（35.7%）、腎臟病(34.7%)、神經病變(61.8%)；大血管病變(6.5%)包括冠心病、中風；其中糖尿病足(5.2%)兼具兩種病變特點。糖尿病是我國主要致死疾病之一，有幾個觸目驚心的數字：糖尿病及其并發癥造成的致殘、致死率僅次于心腦血管疾病和癌癥而居第3位；中國是糖尿病引起死亡人數最多的國家之一，達57.5萬，居世界第二；2010年由糖尿病引起的死亡總數約為四百萬，占全球死亡總數的6.8%；2型糖尿病的并發癥帶來了巨大經濟負擔，中國糖尿病花費占國家總醫療費用的4.38%。

3.2型糖尿病的治療現狀和展望: 英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）指出： 應對T2DM患者進行良好的血糖控制，因其與并發癥、費用支出和衛生資源使用下降有關。中國T2DM的控制目標為空腹血糖（mmol/L）:4.4-6.1； 半空腹血糖（mmol/L）：4.4-8.0； HbA1c(%):6.5。然而T2DM患者的HbA1c 達標率不盡人意，亞洲糖尿病治療現狀調查（2003年）中國區結果顯示：僅11.5%患者血糖控制理想，約38.6%的患者HbA1c＞7.5%。究其原因有以下幾點：首先目前常用治療藥物從長期看均不能改善b-細胞功能；其次多數已有藥物存在安全性和耐受性問題；第三點是聯合用藥增加藥物的不良反應，降低依從性；第四點是因為費用和治療復雜性引起的使用藥不足。其中低血糖是2型糖尿病患者血糖控制的重要障礙之一。低血糖的發生與胰島素和磺酰脲類藥物的使用有關，會增加T2DM患者胸痛和ECG異常的發生率，即使是無癥狀的低血糖也對患者有危害。另外肥胖在糖尿病患者中也十分普遍。T2DM患者BMI每增加10kg/m2，直接醫療費用將升高10%-30%。值得關注的另外一個問題是降糖藥物的安全性——文迪雅事件。美國5月的一項分析表明，文迪雅可增加43%心臟事件風險，引發了對其安全性的憂慮。FDA兩名藥檢員David Graham和Kate Gelperin建議“羅格列酮應該從市場撤出”。

李玉秀教授指出：T2DM已成為我國重要社會健康問題，需各方聯合起來共同應對糖尿病流行帶來的挑戰。目前T2DM的控制并不理想，有必要進一步提高我國的糖尿病治療和管理水平，大力推廣新的治療策略和強化治療，預防并發癥的發生，控制患者體重。多數已有藥物存在安全性和耐受性問題，致使依從性下降，治療不理想，增加了臨床醫生用藥顧慮，需要針對T2DM患者，尋找更加安全有效的新藥。

接下來北京大學第三醫院的楊麗副主任藥師給大家做了關于降糖藥物的種類與臨床應用的分享。楊麗副主任藥師從口服降糖藥，胰島素和新作用靶點的降糖藥物三個大方面進行了介紹。

• 傳統口服降糖藥：口服降糖藥包括胰島素分泌促進劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑四大類，其中胰島素分泌促進劑又包括磺脲類和非磺脲類兩種。
  
  

• 磺脲類胰島素促泌劑的作用機制為促進體內胰島素的產生，增加身體內其他組織對胰島素作用的反應。第一代磺脲類藥物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代有：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮。第三代為：格列美脲。此類藥物只適用于β細胞有一定功能的輕中度2型糖尿病患者，肥胖患者不宜首選。此類藥物以餐前30min服用療效最佳，因為服后1.5h藥效最強，而餐后1h又是血糖最高，故2個高峰重疊就可以取得最佳療效。其中格列本脲降糖作用較強，其代謝產物也具降糖活性，兩者均由腎臟排泄，因此，老年尤其是合并有腎功能減退患者常可引起嚴重而持久的低血糖反應。胰島功能很差（如1型糖尿病，2型糖尿病后期）、妊娠應急狀態下（如手術、創傷、心梗、中風等）、嚴重糖尿病慢性并發癥和磺脲類藥物過敏時應慎用磺脲類藥物。此類藥物主要不良反應為低血糖和體重增加，另對心肌有不良作用。
  
  

• 非磺脲類胰島素促泌劑作用于胰島細胞膜上的ATP依賴性鉀離子通道，可模仿生理性胰島素分泌模式，因此又稱餐時血糖調節劑。常用的非磺脲類胰島素促泌劑包括瑞格列奈和那格列奈兩種。此類藥物既可單用，也可與二甲雙胍、格列酮類藥聯合使用。應在餐前5-20分鐘口服本藥。其中瑞格列奈92%經大便、膽汁途徑排出，不加重腎臟負擔，無因腎功能不全引起的藥物蓄積。其不良反應與磺脲類藥物類似，包括低血糖，短暫的視力障礙，胃腸道不適、皮膚過敏反應以及暫時性肝酶升高。
  
  

• 雙胍類藥物通過改善肝臟胰島素抵抗、增加周圍組織胰島素的敏感性并降低血脂水平達到降糖的目的。本類藥物主要有苯乙雙胍和二甲雙胍兩種，但苯乙雙胍易導致乳酸性酸中毒(LA)，且常有明顯的消化道癥狀，故已漸趨淘汰。二甲雙胍副作用小而安全，LA罕見，可降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低明顯，尤其適用于肥胖和伴高胰島素血癥的患者。二甲雙胍有個特點是它可以增強其他種類降糖藥物作用，從而減少其它藥物用量（包括胰島素）。二甲雙胍的主要不良反應為消化道反應（口腔金屬味表現有食欲不振、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等），發生率為20%—25%，因此類藥物宜在餐時或餐后服用。
  
  

• α-糖苷酶抑制劑通過延緩食物中碳水化合物的吸收而降糖，因此主要降低的是餐后血糖。常用的α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。此類藥物可作為輕、中度2型糖尿病的藥物，且不增加體重，不引起低血糖。應在飯前服用或與第一口飯同服，小劑量開始，逐步增加。此類藥物的不良反應主要為胃腸道反應（如胃痛、胃脹和腹瀉），偶發肝毒性和低血糖。
  
  

• 胰島素增敏劑通過促進胰島素介導的葡萄糖利用和促進外周組織攝取葡萄糖來達到降糖目的。常用的胰島素增敏劑有羅格列酮和吡格列酮。此類藥物用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者，對肥胖者效果更佳。應于每日早餐前1min服藥。不良反應主要有貧血、水腫和體重增加。另外，該類藥物主要在肝臟代謝,在臨床應用中要定期監測肝功能，谷丙轉氨酶(ALT)大于正常2.5-3.0倍時禁用。目前一些薈萃分析指出羅格列酮可能會增加心衰風險。

• 胰島素

胰島素是體內唯一能降低血糖的物質。1型糖尿病患者和發生了急性并發癥（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）、合并嚴重感染（外傷、手術、心肌梗死、腦血管意外等）、合并慢性嚴重并發癥（如糖尿病腎病、足壞疽或糖尿病視網膜病變）、肝、腎功能不全、明顯消瘦伴營養不良、妊娠及哺乳期的2型糖尿病患者必須持續接受外源性胰島素。按照來源胰島素可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物三種。胰島素注射系統從最初的瓶裝胰島素＋注射器，發展為筆芯胰島素＋筆式胰島素注射器，再發展到目前使用的胰島素注射系統，注射逐漸變得方便、安全、簡單且無痛。按作用時間長短胰島素可分為：超短效、短效、中效、長效以及預混胰島素。各個類型的胰島素起效時間和藥效持續時間均不同，以滿足不同患者的不同需求。

注射胰島素的位置選擇很重要，其中腹部的吸收最快，臀部的吸收最慢，長期注射應規律的輪換注射部位。注射時捏起皮膚注射：針頭垂直進去，盡可能保證正確皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大。胰島素使用期間如果出現低血糖癥狀（如虛汗、無力、心悸、饑餓感、煩躁），應使用血糖儀檢測血糖加以證實，立即進食含糖食物；無條件的患者不要強忍，可直接進食含糖食品。

• 新的降糖藥物

DPP-4抑制劑[ 磷酸西格列汀（捷諾維）]：磷酸西格列汀和市場上任何一種降糖藥物都不同，能有效改善2型糖尿病患者自身的的血糖控制，根據患者體內的血糖水平來決定是否發揮作用，克服了目前臨床治療的一些局限。它調節“腸促胰島激素”，影響胰島中b細胞和a細胞來調節血糖水平，幫助2型糖尿病患者改善血糖控制水平，保護b細胞、延緩病程，同時減少低血糖和體重增加的風險。且每天只需服用一次，為患者帶來很大的便利。

其他新的降糖藥物還有胰高血糖素樣多肽-1受體激動劑、2型鈉葡萄糖轉運子抑制劑和葡萄糖激酶激動劑等。

  在李玉秀教授和楊麗副主任藥師進行完精彩的分享后，會議進入了Q&A環節。

Q：糖化血紅蛋白是不是越低越好？

A：不是，應根據患者個體情況，制定適合該患者的糖化血紅蛋白治療目標與   方案。（李玉秀教授）

Q：空腹狀態如何鑒定？吃稀飯或粥是否比吃米飯時的血糖升高更多？

A：空腹血糖定義為在隔夜空腹（至少8-10小時未進任何食物，飲水除外）后，  早餐前采的血檢定的血糖值。由于吃稀飯或粥比吃米飯吸收要快，稀飯或粥GI指數比米飯要高，即升糖指數高，使得測得血糖值更高。然而攝入相同量的情況下稀飯或粥的AUC不一定要比米飯高。這是因人而異的，每個人的吸收消化基線不同，因此可由患者自行測定血糖進行比較，選擇更適合本人的方法。（李玉秀教授）

Q：羅格列酮增加心血管危險不用于心衰患者次說法有無定論？到底可否與胰島素聯用？

A：2008年新英格蘭雜志發表文章表明羅格列酮會使心衰發病率和絕經后婦女骨折發生率明顯升高，但此藥在改善胰島素抵抗和平穩降糖方面存在明顯優勢。雖無研究數據表明羅格列酮可以降低心血管疾病發生率，也無研究表明可增加。今年舊事重提純屬媒體炒作。此藥物在臨床是可以應用的，不過應在應用患者上進行篩選，即不應用于由心血管疾病或存在相關風險的患者。另外羅格列酮在臨床上是與胰島素聯用的，適應癥應從臨床實踐而來。但是兩種藥物不要同時開始使用，應前后錯開，適時添加。（李玉秀教授）、

  氣氛激烈而友好的提問回答環節過后，段京莉副主任準備了幾道選擇題與藥師們進行了搶答題得大獎互動階段，大家熱情高漲，紛紛搶答，氣氛十分熱烈。大家獲得了下面幾點知識：糖尿病診斷的金標準為糖化血紅蛋白；可以引發低血糖的藥物有磺脲類藥物和胰島素；關于腸促胰島素正確的是：GIP t1/2 5-7min, GLP t1/2 1-2min, GLP-1和GIP被DPP-4酶滅活， T2DM患者胰島素效應是降低的；１型糖尿病的病理機制為：胰島素分泌不足、胰島素抵抗和肝糖原輸出過多；西格列汀的常用劑量為100mg， 給藥頻率QD。

　搶答環節告一段落，大家鞏固了知識，扎實了基礎。最后，來自 301醫院的王波藥師與大家進行了分享，他的題目是降糖藥調劑中的注意事項。內容包括口服降糖藥物的窗口藥學服務、胰島素的窗口藥學服務和自我血糖監測中的注意事項三大部分，其中胰島素的使用為重點。

• 口服降糖藥物的窗口藥學服務
  
  

• 磺脲類胰島素促泌劑：磺脲類藥物最常見的不良反應為低血糖，不可餐后服用，應教育患者定時定量進餐、規律運動；外出時隨身攜帶食品或含糖飲料。
  
  

• 非磺脲類胰島素促泌劑降低餐后血糖作用較明顯，代謝產物無活性，低血糖發生率僅為4-5%。
  
  

• 胰島素增敏劑應在空腹或每日固定同一時間服用。此類藥物起效慢；易引起體重增加；增加水鈉潴留、骨質疏松風險，心衰風險，調脂作用
  
  

• 雙胍類藥物肥胖、胰島素明顯高者為首選，此藥不會增加體重。
  
  

• α- 糖苷酶抑制劑以降低餐后血糖為主，應注意與與第一口主食同服。

２．胰島素的窗口藥學服務

胰島素應冷藏于2-8℃環境中，不得冷凍、暴曬。正在使用的胰島素可以常溫保存1個月，已開封的普通胰島素應短期內用完。胰島素的使用方法有皮下注射，靜脈注射，，腹腔內灌注，鼻吸入和口服幾種。靜脈注射用于糖尿病急性合并癥的救治，糖尿病人手術、外傷時，合并急性感染、發熱，需從靜脈補充營養和特殊人體功能試驗的時候。靜脈滴注用于糖尿病急性合并癥搶救（4~6g葡萄糖－1U胰島素）和靜脈補充含糖制劑（4~6U/小時），劑量應由小至大，在監測血糖的基礎上，調整用量，避免低血糖發生。皮下注射最為常用，是１型糖尿病的替代治療、２型糖尿病妊娠糖尿病和其他糖尿病的補充治療。可用胰島素泵持續注射，也可以用注射空針注射筆或無針注射儀間斷注射。影響胰島素作用的因素有以下幾點：胰島素類型、來源（人、動物）、注射技術（角度、深淺）、注射部位（腹、上臂、大腿、臀部）、個體的反應差異（胰島素敏感性）、基礎血糖水平和胰島素抗體（常見動物胰島素）。胰島素劑量的調整應在血糖檢測的基礎上，每２－３天調整一次，每日調整的量不宜過多（小于８單位），并注意飲食、運動、情緒、睡眠等義素的影響。胰島素治療最常見的副作用是低血糖；胰島素治療初期可出現胰島素水腫，可有視物模糊，多發生于長期高血糖或有嚴重并發癥的糖尿病患者，一般持續  1 - 4周可自行緩解，有低蛋白血癥者需輔用利尿劑；治療中需注意防止肥胖者體重過度增加。使用腸外營養（parenteral nutrition, PN）的患者如果葡萄糖的供應量過高或輸注速度過快可致血糖升高，引起代謝并發癥。因此，需要用胰島素補充療法，以防止血糖過高。對于糖尿病患者，尤其是糖尿病病程較長、合并基礎疾病較多、一般情況差者，需另配輸液泵或增加靜脈通道，防止胰島素掛壁效應造成后半程低血糖。但另開通道相對麻煩，可選擇不易吸附的材質的輸液袋。另外使用短效胰島素可以避免吸附，因其分子量小不易聚集。PASS提示維生素C和胰島素存在配伍禁忌。條件是：維生素C的濃度為0.25g/ml ，pH6.0；胰島素的濃度為40U/ml，pH2.5~3.5。

參與此次會議的藥師們在與資深臨床大夫、藥學專家們交流討論的過程中學習并探討了很多糖尿病相關的內容，受益匪淺。會議在愉快又充滿期待的氛圍中結束。