1例AECOPD感染病歷摘要

2009年11月19日

1例AECOPD感染病歷摘要

楊周生（衛生部北京醫院藥學部，廣西自治區人民醫院藥劑科）

一、患者病史

現病史：患者蒲某，女性，72歲，主訴“反復咳嗽咳痰50年，喘憋1年，加重20天”于10月27日5pm入我院RICU。

患者50年前開始無明顯誘因出現咳嗽，咳痰，不伴發熱，上述癥狀反復發作且逐年加重，活動耐力下降，1年前出現間斷喘憋，雙下肢水腫，平地行走不足10m即感憋氣。20天前患者在無明顯誘因下出現喘憋加重，夜間不能平臥，自服氨茶堿片及萬托林不能緩解，就診于北大一院，動脈血氣分析示：“PH:7.35,PO2:51mmHg，PCO2:74 mmHg ，SO2:84%”予無創性機械通氣，沐舒坦，鈴蘭欣（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）等治療無好轉，轉至河北保定二醫院，給予無創性機械通氣治療無好轉，10月24日出現神志不清，給予氣管插管上呼吸機治療，神志逐漸轉清后于10月27日帶呼吸機轉入我院進一步治療。

既往病史：高血壓病史多年，糖尿病史17年，4年前開始胰島素（優泌淋），二甲雙胍治療，未監測血糖，雙眼白內障，青光眼，右眼于2005年手術，左眼于2007年激光治療，否認肝炎，結核病，藥物過敏史

個人史：生于河北保定，否認長期疫區居住史，近期無旅行史。否認毒物射線接觸史，否認煙酒不良嗜好

婚育史：育1男2女，子女體健，配偶1年前死于肺癌，

家族史：否認家族遺傳病史及類似病史

既往用藥史：氨茶堿，萬托林，二甲雙胍，優泌淋，消心痛，依那普利等，在入我院前曾用頭孢哌酮舒巴坦，及美羅培南5天。
入院查體：T：37℃ ，脈搏：82/分，呼吸：24/分，血壓148/60mmHg ，慢性面容，精神差，體型肥胖（67Kg），插管呼吸機，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，鎖骨下靜脈留置導管，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許濕羅音，心律齊，P2心音亢進，雙下肢輕度腫。
入院診斷：
慢性阻塞性肺疾病（急性加重期 )
Ⅱ型呼吸衰竭
肺源性心臟病
心功能Ⅳ級
高血壓Ⅰ級極高危
2型糖尿病
雙眼白內障、青光眼術后

二、治療經過

10.27（入院第1天）

完善相關檢查，吸痰引流，呼吸機輔助通氣，給予復方異丙托溴銨，布地奈德混懸液霧化吸入，注射用氨茶堿，氨溴索注射液靜脈滴注，諾和靈R 8u皮下注射，并給予頭孢吡肟2.0g，ivgtt q12h10.28（入院第2天）

患者今日有發熱，最高體溫38.4℃，心率：95次/分，呼吸：19次/分，血壓：135/53mmHg,引流中量黃白粘痰，仍有憋氣，痰涂片：陽性球菌+，血常規示：WBC：7.02×109/L，NEUT：81.5%，血沉：53mm/hr，C-反應蛋白：20mg/dl ，考慮細菌感染誘發的AECOPD,治療方案不變，繼觀。
10.30（入院第4天）

患者今日有發熱，最高體溫37.7℃，仍有憋氣，心率：105次/分，呼吸：24次/分，血壓：145/60mmHg, 血常規示：WBC：10.3×109/L，NEUT：85.1%，床邊胸片：胸部正側位片未見異常，行床旁纖支鏡檢查：見主支氣管內中量黃白粘痰，給予吸痰并送檢痰涂片，細菌、真菌培養，拔出頸靜脈導管做細菌培養。痰涂片：陽性球菌+，痰培養：草色鏈球菌+，白念+，。分析病情，提示感染未控制住，考慮耐藥的陽性球菌及繼發的真菌感染可能，停頭孢吡肟，改替考拉寧0.4 qd 靜滴，氟康唑0.2 q12h 靜滴，哌拉西林舒巴坦（新特滅）3.0 Q8h 靜滴。

11.2（入院第7天）

患者今晨有發熱，體溫38.2℃，昨日最高體溫39.0℃，精神差，喘憋沒有明顯改善，持續呼吸機PSV模式，WBC：10.53×109/L，NEUT：84.3%，血糖16.1mmol/L，血氣分析：PH:7.42,PO2:64.1mmHg，PCO2:59.3 mmHg ，SO2:91%，復查：胸部正側位片未見異常

痰培養：草色鏈球菌+，白念+，凝固酶陰性葡萄球菌+ ，停用哌拉西林舒巴坦，替考拉寧及氟康唑，改帕尼培南陪她米隆1.0q12h靜滴，伊曲康唑0.25微量泵入。
11.4（入院第9天）

患者昨日體溫有所下降，今晨體溫38.1℃，精神及一般情況好，心率：94次/分，呼吸：24次/分，血壓：145/60mmHg, 血常規示：WBC：9.98×109/L，NEUT：79.8%，床邊胸片：胸部正側位片未見異常，今日拔管改無創呼吸機通氣。昨日頸內鎖骨下靜脈導管培養：耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌，對利奈唑胺敏感，未作萬古霉素及替考拉寧藥物敏感試驗。今抗生素調整為停伊曲康唑改氟康唑0.4qd，加替考拉寧0.4qd，帕尼培南倍他米隆不變。
11.8（入院第13天）

患者這幾天溫度波動在38-38.5℃之間，其他一般情況可， 11.6 痰細菌培養：陰性痰細菌培養：少量白念。帕尼培南培他米隆應經用6天，防止出現繼發性真菌感染，降級為哌拉西林三唑巴坦4.5q8h,其余不變。
11.10（入院第15天）

患者今晨體溫37℃，其他情況穩定，11.9痰培養：少量白念，血常規示：WBC：8.72×109/L，NEUT：81.1%，血常規示：WBC：8.72×109/L，NEUT：81.1%,治療不變。
11.13（入院第18天）

患者近三天體溫正常，喘憋也明顯好轉，其他情況可，血常規示：WBC：8.72×109/L，NEUT：81.1%，血常規示：WBC：7.11×109/L，NEUT：76.5%,再觀察2天，如病情穩定，體溫正常，可下周一出院。
11.14（入院第19天）

患者體溫正常，病情穩定，停用抗感染藥物，拔出胃管，給予正常飲食，下周一（11.16）出院。
11.16（入院第21天）
患者生命體征平穩，今日帶藥出院。

三、主要抗感染藥物使用情況

藥物通用名	商品名	用法用量	療程
美羅培南（外院）		1.0 ivgtt，q12h	10.22→10.26
頭孢吡肟	馬斯平	2.0 ivgtt，q12h	10.27→10.29
哌拉西林舒巴坦（2:1）	新特滅	3.0 ivgtt，q8h	10.30→11.1
替考拉寧	加立信	0.4 ivgtt，qd	10.30→11.1 11.4→11.13
氟康唑針	大扶康	0.2 ivgtt， q12h 0.4 ivgtt， qd	10.30→11.1 11.7→11.13
氟康唑片	康瑞	0.2 po， qd	11.5→11.6
伊曲康唑	斯皮仁諾	0.25輸液泵入，qd	11.2→11.4
帕尼培南/倍他米隆	克倍寧	1.0 ivgtt，q12h	11.2→11.7
哌拉西林三唑巴坦（8：1）	邦達	4.5 ivgtt，q8h	11.8→11.13

四、各種檢查指標

1.體溫表

2、血氣分析

日期	10.27	10.28	10.29	10.30	10.31	11.1	11.2	11.3
PH	7.46	7.47	7.43	7.4	7.41	7.44	7.42	7.453
PCO2	57.8	60.1	66.6	64.1	63.1	56.8	59.3	58.5
PO2	65.2	70.1	58.5	39.6	83.4	74.2	64.1	66.4
日期	11.4	11.5	11.6	11.7	11.8	11.9	11.13	11.16
PH	7.43	7.44	7.33	7.41	7.38	7.38	7.45	7.45
PCO2	60.7	60.5	71	66.2	64.4	64	49.8	44.3
PO2	64.4	65	68.3	73.9	71.7	86	55.2	58.4

3、痰病原體相關檢查

報告日期	標本來源（采樣日期）	菌名	藥敏結果
10.28	痰涂片	陽性球菌（＋）
10.28	痰找結核桿菌	（－）
10.30	（10.28）痰細菌培養	綠色鏈球菌（＋）酵母菌（＋）
10.29	痰涂片	陽性球菌（＋）
11.2	（10.30）痰細菌培養	綠色鏈球菌（＋＋＋），酵母菌（＋），CNS（＋）
11.2	（10.28）痰真菌培養	白色念珠菌（＋）	氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑
11.2	（10.29）痰細菌培養	細菌（－）酵母菌（＋）
11.2	（10.30）痰真菌培養	白念少量細菌（－）
11.2	（10.30）痰涂片	陽性球菌（＋＋）
11.3	（10.30）血導管細菌培養	MRSCNS，酵母菌	利奈唑胺，萬古霉素，替考拉寧
11.4	（10.30）尿真菌培養	真菌（－）
11.9	（11.6）痰真菌培養	白念少量
11.9	（11.6）痰細菌培養	細菌（－）
11.10	（11.4）血培養	（－）

4、床邊胸片及肝臟B超
2009.10.30：胸部正側位片未見異常
2009.11.2：胸部正側位片未見異常
2009.11.4：胸部正側位片未見異常
肝臟B超：肝囊腫，膽囊壁隆起樣變（息肉可能性大）
5、血常規檢查

日期	WBC	NEUT%
10.23(外院)	12.39×109	94.2
10.28	7.02×109	81.5
10.30	10.30×109	85.1
11.2	10.53×109	84.3
11.4	9.98×109	79.8
11.10	8.72×109	81.1
11.13	7.11×109	76.5