現病史：患者于2007年9月顱內動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血，予“彈簧拴”隔閉成功。術后半月出現腦室擴張，腦積水，07年10月行“左側腦室-心房轉流術”，術后發熱39^oC，偶有畏寒，寒戰，抗感染無效（先后給予頭孢曲松，復達欣＋甲硝唑，丁胺卡那霉素及泰能）。因血培養為“葡萄球菌”， 10月19日加用萬古霉素，后體溫高峰降至38 ^oC以下，40余天后停藥出院。出院后仍間斷發熱，每隔3-5天發熱1次，體溫最高38 ^oC。08年2月底出現持續發熱，體溫最高達40^oC，出現肉色血尿，尿中泡沫增多，尿量減少。3月初，血壓升高（140-160/80-100mmHg），腎功能：Cr 374umol/L,BUN 13.82mmol/L, ALB 25.4g/L；尿常規：潛血（+++），PRO（++）；24小時尿蛋白2.5g/L；ESR 48mm/Hr, CRP:58.4mg/L,為進一步診治入院。

    既往史：慢性乙型肝炎病感染10余年，多次監測肝功能正常。2月前發現抗HCV（＋）。無輸血史，無糖尿病病史，無結核病史，無食物、藥物過敏史。

個人史：生于原籍，公安局工作，否認長期疫區居住史，近期無旅行史。否認毒物射線接觸史。吸煙30年，每日20支，飲酒不規律。

    婚育史：已婚，育1子2女，愛人及子女體健。

    家族史：否認家族遺傳病史及類似病史

    診斷：蛛網膜下腔出血后腦積水

    左側腦室－心房分流術后

      分流管相關感染

      分流性腎炎

      急性腎功能衰竭

    08年3月14日血培養匯報：MRSE，行“右側側腦室額角穿刺外引流術+腦室心房分流管取出術”，術中留取導管內腦積液培養及導管分段培養匯報：MRSE；給予利奈唑胺抗感染，體溫恢復正常，至3月20日血培養連續3次（-），CSF常規，生化及病原學均（-）。3月29日換用磷霉素繼續抗感染。3月31日（術后15天）出現頭疼，發熱，昏迷及抽搐（當時是腦室外引流），CSF培養：鮑曼不動桿菌。考慮顱內感染，予腦積液充分引流，美平及萬古霉素抗感染，降壓，脫水，抗癲癇及營養支持治療；2天后神志轉清，體溫正常；一周后腦脊液培養陰性，白細胞小于10個。4月10日行腦室腹壁引流術，術后繼續予美平和萬古霉素抗感染，體溫正常。術后1周停用萬古霉素，改為利奈唑胺0.6g BID 口服，術后2周停用美平（共三周）。術后18天（4月28日）開始腦脊液常規，生化及病原學檢查均（-）。5月4日行Ⅱ期腦室腹腔引流管置入腹腔+皮下限壓閥置入術，術后出現顱內感染，伴局限性腹腔感染，當日急診行腦室腹腔分流管腹腔端取出術，給予美平和萬古霉素抗感染。術后體溫仍38 ^oC左右，頭疼，腹疼有所緩解。5月5日轉回普通內科，繼續予美平1g Q12H， 萬古霉素靜脈抗感染；腦脊液培養回報：粘質沙雷。5月8日根據培養藥敏結果停用美平，換用馬斯平治療。5月9日起患者體溫正常，腦脊液培養陰性，但出現緘默少語、定向力、計算力、記憶力障礙。5月11日停用馬斯平，換用美平后患者癥狀緩解。5月13日停用萬古霉素，5月20日將美平改為凱復定，5月24日改為磺胺3＃ tid，患者出現納差、乏力，血肌酐升高至179umol/L，5月27日停用磺胺。6月2日腦脊液微混，患者無發熱、頭疼， CSF涂片：革蘭陰性桿菌。加用美平 1g IV q12h×10天后改為凱復定 2g IV q8h(6月12日開始)及拜復樂0.4g IV qd (6月20日開始)抗感染治療，腦脊液培養多次粘質沙雷菌。自6月16日起腦脊液培養（－）。7月21日停靜脈凱復定、拜復樂，改口服拜復樂。7月26血常規：正常；肝腎功能：肝功能正常，Cr 124 umol/L，BUN8mmol/L。8月3日無明顯誘因出現腦室引流液混濁，無發熱，惡心，嘔吐，無腹瀉。腦脊液培養：松鼠葡萄球菌。根據藥敏，選擇磷霉素 4mg IV Q6h + 穩可信 1g IV Q12h治療，1周后腦脊液涂片可見 G－桿菌，培養為短穩桿菌。2008年8月22日改用來可信（國產萬古霉素）1MU iv 1 12h +利福平0.3g bid。8月25日根據細菌藥敏結果加用米諾環素 0.1 q12h治療，效果不佳。8月28日改用利福平0.3iv q12h+米諾環素 0.1 q12h。腦脊液涂片仍為大量G－桿菌，予9月5日改用米諾環素0.1 q12h＋羅氏芬2g iv q12h；9月9日改為米諾環素0.1 q12h＋斯沃 06g iv q 12h治療。9月11日腦脊液培養：粘質沙雷菌，改用美平 1g iv q12h抗感染治療。9月26日腦脊液培養：短穩桿菌＋粘質沙雷菌混合感染，換用斯沃0.6g iv q12h +拜復樂0.4g iv qd 抗感染治療。10月9日患者出現劇烈頭疼，伴噴射性嘔吐胃內容物，后出現畏寒，寒戰，并加用甘油果糖脫水降顱壓治療，患者癥狀緩解。10月7日，9日，11日腦脊液連續三次培養均為粘質沙雷菌，10月11日改為美平1g+iv q12h + 斯沃0.6g iv q 12h治療，10月20日及10月27日兩次腦脊液培養未見細菌生長，10月31日停用斯沃，11月5日停用美平。11月10日出現腦脊液混濁，患者再次頭痛，發熱，腦脊液培養：粘質沙雷菌，根據藥敏以海正美特1g iv q8h治療，患者癥狀緩解，12月4日之后腦脊液培養持續陰性，繼續海正美特抗感染治療。多科會診考慮腦室系統及引流管仍存在難以清除的感染，決定在充分抗感染的同時，請神經外科行腦室腹壁引流管置換術。遂于2008年12月15日于我院神經外科行“左側腦室引流管取出，右腦室腹壁外轉流術，ommaya藥物儲液囊置入術”，術后患者傷口愈合良好，繼續使用海正美特靜脈抗感染。術后會診行美羅培南腦室內注射治療。2008年12月31日起開始經ommaya囊行美羅培南1mg qd腦室內注射治療，患者無明顯不適，無發熱，嘔吐，頭疼和抽出等癥狀，2009年1月4日起，美羅培南1mg bid 腦室內注射。患者逐漸出現定向力和認知能力下降，反應遲鈍。1月13日停止腦室內注射美羅培南。之后，多次腦脊液培養均陰性。 2月5日經ommaya囊留取腦脊液標本，兒童培養瓶細菌培養陰性。頭顱增強MR提示廣泛腦室膜，腦膜強化。會診認為，術后敏感抗生素已使用8周，腦脊液培養持續陰性，可考慮暫停抗生素，但停用抗生素后有顱內感染復發的風險。患者預后差，需向家屬充分說明。家屬要求停止抗生素，回家，2009年2月10日晚間起停用美羅培南，患者腦脊液持續清亮，無頭疼發作，體溫正常。2009年2月15日出院。

 

 

 

4．細菌學檢查結果