2009年6月3日 北京藥學會陽光藥師沙龍會議報道
衛生部北京醫院藥學部 紀立偉 整理

    2009年6月3日下午，北京藥學會陽光藥師沙龍2009年第二期活動在亞洲大酒店如期舉行。近百位來自北京各醫院的臨床藥師參加了本次活動。會場氣氛熱烈，座無虛席。本次活動由北醫三院藥劑科段京莉副主任擔任主席，北京多家醫院的藥劑科主任作為專家支持團參加活動。本次沙龍的主題定為真菌感染的藥物治療。兩位講者分別是首都醫科大學附屬北京朝陽醫院加強醫療病房陳惠德主任醫師與美國德克薩斯州休斯頓市Anderson癌癥治療中心的臨床藥師 Dr.Russell E.Lewis。兩位講者分別就對“抗真菌感染治療指南的再認識”和“抗真菌藥物藥理作用”兩個方面，講解了在抗真菌藥物的選擇過程中需考慮的問題。為了讓各位藥師能更深切的體會臨床實踐過程中抗真菌藥物選擇的問題，沙龍組織者邀請了北京中日友好醫院的施慧藥師介紹了1例ICU念珠菌血癥病人臨床用藥的情況。陳惠德主任醫師及Dr.Russell E.Lewis對該案例進行了點評。會后廣大青年藥師認為通過臨床一線的資深的臨床專家、藥學專家的講解加深了對抗真菌藥物的再認識。

    首先，由北京朝陽醫院加強醫療病房陳惠德主任醫師進行了題為“抗真菌感染治療指南的再認識”的講座。他指出真菌感染仍是當前危重病患者的主要致病菌，ICU患者是侵襲性真菌感染的高發人群。近十年的臨床檢測證實：白色念珠菌比例在50~60%，非白色念珠菌中光滑、克柔念珠菌死亡率高。診斷真菌感染主要依據危險因素、發病率、臨床表現、真菌學和放射學檢查的綜合分析。他介紹了近年來在抗真菌感染方面指南，即2007年歐洲白血病感染會議( ECL-1)指南和2009年美國IDSA念珠菌菌血癥指南。基于對這些指南的分析，他向與會者介紹了如下概念：①降低念珠菌感染死亡率的重要因素包括及時去除深靜脈導管；早期經驗性合理的選用抗真菌藥物；開始初始治療的時間與預后相關。②2009美國抗微生物治療指南指出對于血行感染、即使臨床穩定、有或無靜脈導管的患者，所有血培養陽性的病人必須盡早早期進行治療。對于非粒缺的念珠菌菌血癥病人，治療首選棘白菌素或者是氟康唑。對于粒缺的念珠菌菌血癥的病人，治療首選棘白菌素類藥物或者是兩性霉素脂質體。治療時間為血培養陰性后再連續治療14天。③棘白菌素類藥物首選使用于中重度感染的念珠菌血癥、懷疑念珠菌感染的早期經驗性治療或先前應用過唑類藥物治療的患者。④治療光滑念珠菌感染推薦首選使用棘白菌素類治療。如果患者初期治療使用了唑類藥物，病人的病情有好轉、血培養轉為陰性，可以繼續使用唑類治療。如果未經藥敏試驗證實病原敏感，則不推薦改用氟康唑或伏立康唑。⑤近平滑念珠菌感染推薦使用氟康唑治療。如初始患者使用棘白菌素類藥物,且治療好轉，培養轉為陰性，可以繼續使用棘白菌素類治療。⑥對于克柔念珠菌感染，推薦使用棘白菌素類、兩性霉素B脂質體或伏立康唑。

    第二個講座美國德克薩斯州休斯頓市Anderson癌癥治療中心的臨床藥師 Dr.Russell E.Lewis 進行題為“Pharmacology of Antifungals ”的講座。講座分侵襲性真菌的變化、危險因素和治療模式、主要抗真菌藥物的優缺點、當前推薦用藥等方面。他首先介紹了侵襲性真菌感染的危險因素主要有機體的屏障系統破壞（如接受化療藥治療）、中性粒細胞減少、由于高血糖或細胞介導免疫缺陷、使用廣譜抗菌藥物等。隨后，他對已上市的主要抗真菌治療藥物進行深入介紹，即多烯類(如兩性霉素B) 、唑類(如氟康唑、伏立康唑)和棘白菌素類(如卡泊芬凈和米卡芬凈)。他認為目前，在抗菌藥物治療中棘白菌素可作為侵襲性念珠菌感染治療的一線藥物。因有較多的抗真菌治療的品種，臨床選擇不再受腎毒性的限制。另外他提出在對于臨床藥師，對于抗真菌的藥物使用必須考慮到病人的個體化藥物代謝。這項建議是來源于2009 IDSA指南中指出并須對伏立康唑在不同人群中進行血藥濃度監測， 原因是伏立康唑在人群中代謝差異較大。最后對目前較新的棘白菌素藥物，Dr.Russell E.Lewis 對該類藥物也進行了細致的分析。他比較了卡泊芬凈和米卡芬凈在吸收、代謝、分布及排泄的差異，并比較了兩者的大型臨床研究和分析結果差異。指出在最近基于2008歐洲藥物管理局EUEC公布的數據，對米卡芬凈肝毒性問題提出黑框警告。他還提出醫學界抗真菌治療目前面臨的困難有：①急需改進真菌感染診斷技術;②了解不同抗真菌藥物復雜的藥理學問題;③防止抗真菌藥物的耐藥性問題。

    接下來，中日友好醫院的施慧藥師介紹了1例ICU 念珠菌血癥病人的臨床用藥病例。患者為老年患者，主因“行走不穩3周余，發現意識喪失8小時入院”。急查CT示：右側基底節區腦出血。后因CT示基底節出血量較前增多，行“右顳開顱腦內血腫清除術，左側側腦室穿刺外引流術”，術后保留氣管插管。住院過程中，反復出現高熱，白細胞升高，所以先后給予多種抗菌藥物治療。痰培養出現熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌真菌孢子及菌絲，又分別給予抗真菌藥物。

    陳惠德主任醫師認為此例病人高齡、昏迷，長期使用全腸道營養及呼吸機、具有誤吸、腸道菌群異位、導管相關性感染等情況。可能在呼吸道、血液系統存在多種病原菌。在治療上應充分引流。根據患者肝腎功能情況應盡早使用抗菌藥物。如果等待細菌培養結果，可能會延誤治療時機。

    臨床藥師 Dr.Russell E.Lewis則從“FAIL”單詞出發總結了引起抗菌藥物治療失敗可能的原因，即錯誤診斷、抗菌藥物過度使用、二重感染及忽視局部引流。他還強調指出醫護人員注意手部衛生對于減少院內感染的重要性。

    最后，北京中日友好醫院的常明主任對下午的活動進行了總結。她希望各位藥師在今后的臨床實踐中注意①真菌感染的高危因素和易感人群；②選擇治療時機，包括搶先治療和預防性使用抗菌藥物；③真菌藥物的藥代動力學。通過對于這次活動中多份病例分析與總結，更好地了解抗真菌藥物的使用方法和注意事項。