2009.04. 29 日北京藥學(xué)會陽光藥師沙龍會議報(bào)道

北京積水潭醫(yī)院毛璐整理

專家成員馬小軍、王汝龍、黎沾良對相關(guān)內(nèi)容審評

    2009年4月29日下午，北京藥學(xué)會陽光藥師沙龍2009年第一期活動在亞洲大酒店隆重舉行。本次活動得到了廣大臨床藥師的熱烈歡迎，計(jì)劃到場人數(shù)40人，實(shí)際到會70余人。本次活動由北醫(yī)三院藥劑科段京莉副主任擔(dān)任主席，專家支持團(tuán)為來自北京多家醫(yī)院的藥劑科主任專家。作為09年的首次沙龍主題定為腹腔感染的治療和臨床藥學(xué)。2名講者分別來自北京協(xié)和醫(yī)院感染科的馬小軍主任和友誼醫(yī)院藥劑科的王汝龍教授。兩位專家分別從醫(yī)生和臨床藥學(xué)不同的角度，講授了腹腔感染的抗生素治療和抗生素藥物選擇。作為年輕臨床藥師的平臺，該沙龍?zhí)匾庋埩吮本┬溽t(yī)院的臨床藥師褚燕祺就實(shí)際工作中治療腹腔感染的臨床抗生素藥物使用病例與大家進(jìn)行了分享。301醫(yī)院的外科抗感染專家黎沾良教授對該案例進(jìn)行了多方面的細(xì)致點(diǎn)評。會后廣大青年藥師一致認(rèn)為積極參與資深的臨床專家、藥學(xué)專家進(jìn)行指南理論及工作實(shí)踐的討論，獲益匪淺。

    北京藥學(xué)會的薛立寧副秘書長向大家推薦了陽光藥師沙龍是北京藥學(xué)會進(jìn)行臨床藥師人才培養(yǎng)的重要形式之一。在同步開通的陽光藥師專欄中，將提供活動相關(guān)的指南，案例，練習(xí)題目以及會議報(bào)道供大家參考。北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科主任李玉珍主任致詞也呼吁在座的廣大臨床藥師積極參與，為今后的臨床藥學(xué)發(fā)展提供廣大的發(fā)展空間。

    作為會議內(nèi)容的臨床治療部分，北京協(xié)和醫(yī)院感染科馬小軍主任首先介紹了腹腔感染的抗菌藥物治療策略和臨床思考。在臨床醫(yī)生對于腹腔感染的抗生素治療中首先應(yīng)該區(qū)分醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染。目前比較接受的是以入院48小時(shí)為界限來區(qū)分感染的發(fā)生和可能導(dǎo)致的病原菌。對于嚴(yán)重的復(fù)雜性醫(yī)院腹腔感染則可能需要考慮耐藥菌和真菌感染。其次的思考原則為腹腔感染的部位和病源菌的關(guān)系。社區(qū)性的腹腔感染分成胃、十二指腸、膽道、近段小腸感染(一般考慮G+和G- 需氧或兼性厭氧菌感染), 遠(yuǎn)端小腸感染(多為G- 兼性厭氧菌或需氧厭氧菌), 大腸感染 (多為兼性或?qū)Ｐ詤捬蹙?，鏈球菌和腸球菌) 三類。再次是積極地看待檢驗(yàn)科的細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù)和藥敏數(shù)據(jù)來指導(dǎo)抗生素用藥，指出革蘭氏染色對于臨床用藥的指導(dǎo)作用。他通過對于2003IDSA腹腔感染指南的分析，建議在使用抗生素治療時(shí)考慮區(qū)分輕/中度感染和重度感染兩類。同時(shí)根據(jù)病人的實(shí)際情況考慮單藥治療或者是聯(lián)合治療。03年首次加入的單藥治療抗生素-厄他培南為一天一次治療輕中度感染的藥物。

    接下來友誼醫(yī)院的王汝龍教授從臨床藥學(xué)的角度講解了腹腔感染臨床藥學(xué)的思考。他的講課內(nèi)容主要從藥物分類和構(gòu)效關(guān)系的角度闡述臨床治療腹腔感染的抗生素，主要包括廣譜β-內(nèi)酰胺藥物，抗革蘭陰性菌的抗菌藥和抗厭氧菌藥。以碳青霉烯類藥物為例，他根據(jù)藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)的共/特性和對于非發(fā)酵菌的覆蓋不同，將碳青霉烯類藥物分成I類和II類。I類主要代表藥物為厄他培南， II類的代表藥物為亞胺培南。同時(shí)根據(jù)藥物側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同，解釋了厄他培南有別于其他碳青霉烯類藥物一天一次使用的特點(diǎn)。對于廣譜頭孢菌素（三，四代）根據(jù)是否覆蓋銅綠假單胞菌，分為第三代氨噻肟頭孢（不覆蓋銅綠假單胞菌），和對銅綠假單胞菌有作用的第三/四代鎓基頭孢菌素。 對于抗革蘭陰性菌的抗菌藥物，王老師簡單討論了氨基糖苷類藥物及其耳/腎毒性。對于抗厭氧菌藥物主要代表為硝基咪唑類的藥物。 這樣通過對于相似藥物進(jìn)行不同特點(diǎn)的詳細(xì)對比，為臨床藥師今后在制定治療方案時(shí)提供了重要的參考。

    在給藥方案上，王教授還為大家講解了時(shí)間依賴和濃度依賴抗生素在給藥方案時(shí)考慮的問題。如β-內(nèi)酰胺類抗生素給藥方案選擇原則是：應(yīng)盡可能一天劑量分多次給藥，延長輸注時(shí)間，必要時(shí)亦可通過增加給藥劑量來延長作用時(shí)間。如我們以往常規(guī)一次滴注時(shí)間為30分鐘，可將這一事件延長至2-3小時(shí)。由于考慮到β內(nèi)酰胺藥物在輸液中不穩(wěn)定，應(yīng)該分次給藥并且每次都應(yīng)臨時(shí)配制。
 
    來自宣武醫(yī)院的褚燕奇藥師，與大家分享了她在ICU遇到的嚴(yán)重腹腔感染成功救治的病例，黎教授認(rèn)為，此例病人的治療總體上是成功的，腹腔感染的轉(zhuǎn)歸是好的，經(jīng)驗(yàn)非常值得肯定， 但也有一些不足之處。最主要的是外科對腹腔膿腫的診斷和治療（充分引流）不夠及時(shí)，給抗感染治療帶來很大的困難。復(fù)雜性腹腔感染，外科治療是關(guān)鍵，膿腫得不到及時(shí)引流，抗菌藥物治療很難發(fā)揮作用。至于抗菌治療本身，初始經(jīng)驗(yàn)治療（頭孢米諾2g q12h)力度顯得不夠，第5天換成舒普深+阿米卡星就好多了，但不一定要用萬古霉素，腹腔感染早期一般不需要覆蓋G+球菌。以后根據(jù)尿中發(fā)現(xiàn)真菌加用氟康唑，似乎也無必要，因?yàn)闆]有合并真菌感染的根據(jù)?；仡櫰饋?，病人體弱，患有多種疾?。ㄌ悄虿?，高血壓，胰腺炎史，多次手術(shù)史），此次腹腔感染也相當(dāng)重，如果初始治療就起用碳青霉烯類（如厄他培南），強(qiáng)有力地覆蓋G-腸道桿菌，效果能會更好一些。今后在實(shí)踐中一定要結(jié)合患者的臨床癥狀和病情多方面加以分析，辯證的看待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，排除污染等其他因素，最終認(rèn)定病原菌，確定治療方案。

    最后，北京宣武醫(yī)院的王育琴主任對下午的活動進(jìn)行了總結(jié)：她說：從這次活動可以看出參加沙龍活動的藥師水平，比前兩年有了很大進(jìn)步。目前全球細(xì)菌耐藥的問題日益嚴(yán)重，這都與臨床的不合理用藥和細(xì)菌的變遷密切相關(guān)。臨床藥師應(yīng)該在抵抗細(xì)菌耐藥中發(fā)揮自己的作用。目前，重癥感染和耐藥菌日益增多，藥師應(yīng)該學(xué)習(xí)臨床思維，應(yīng)對更多的挑戰(zhàn)。