一、 病歷摘要

患者某某，男，76歲。主因“行走不穩3周余，發現意識喪失8小時入院”。

現病史：患者近三周來無明顯誘因自覺行走不穩，偶有摔倒。無頭暈、頭痛、無惡心嘔吐，無明顯失語及構音障礙。一周前曾仰坐位跌倒致右膝、髖部疼痛而就診于我院國際醫療部門診，行X線檢查未見骨質異常。今晨7點家屬發現患者意識喪失，雙側瞳孔散大，尿失禁，急叫120送至我院國際醫療部門診，當時病人面色青紫，呼吸困難，意識模糊，左側肢體活動少，予以吸痰、吸氧等對癥處理，急查頭部CT示：右側基底節區腦出血。急請神經外科會診，神外考慮患者年齡較大，出血量較多，手術風險極高，預后極差，故建議暫給予內科保守治療。經會診后轉入ICU。患者自發病以來意識模糊，但呼之尚能有反應。

既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病史。2年前曾有腦出血病史，保守治療后好轉；甲亢病史20余年，碘131治療后2年，肺結核病史6年，右眼白內障術后五年，慢性腎功能不全病史、年限不詳，否認外傷史及輸血史，曾有過敏，具體不詳，預防接種史不詳。

個人史：生于北京，移居日本四十余年，近些年回國定居。否認疫水、疫源地接觸史，否認放射線及毒物接觸史。吸煙史40余年，漸減量，目前3-5支/日；飲酒史40余年，半斤/日，已戒酒2個月。

婚育史：適齡結婚，育有三女，女兒及配偶均體健。

家族史：父親及祖父均死于腦血管意外。

二、 病例特點：

1. 老年男性，急性起病；

2. 近3周來無明顯誘因自覺行走不穩，偶有摔倒。無頭暈、頭痛、無惡心嘔吐，無明顯失語及構音障礙。今晨7點家屬發現患者意識喪失，雙側瞳孔散大，尿失禁。

3. 既往否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病史，有家族性腦血管病病史，吸煙飲酒史40余年。

4. 查體：淺昏迷，呼之尚能有反應。壓眶反射存在，右側瞳孔3.5mm，左側瞳孔2mm，對光反射弱。左側巴氏征（+），右側巴氏征（+/-），左上肢肌力0級，左下肢肌力III級。

5. 輔助檢查：頭部CT示右側基底節區腦出血。

三、 治療經過

1. 入院后予以吸氧、促醒、抗炎、脫水降顱壓、調節內環境穩定等對癥處理，密切觀察生命體征及病情變化。哌拉西林舒巴坦 5g q8h ivgtt

2. 12月2日，神外科會診，復查頭顱CT，提示：基底節出血量較前增多，交待病情后，行“右顳開顱腦內血腫清除術，左側側腦室穿刺外引流術”，術后保留氣管插管，安返病房。

3. 12月5日，三天前痰培養（12.2）結果回報熱帶假絲酵母菌，加用氟康唑 400mg ivgtt qd。

4. 12月8日，腦脊液培養回報屎腸球菌，予以萬古霉素 0.5g ivgtt qd，行氣管切開術；12月9日，神外科會診表示目前暫不可拔除引流管。

5. 12月10日，停哌拉西林舒巴坦（用11天）；12月12日，痰培養肺炎克雷白桿菌，加用頭孢哌酮舒巴坦 4.5g ivgtt q12h。

6. 12月15日，拔除血腫引流管，腦室引流管定時關閉。

7. 12月16日，12日送的腦脊液培養回報陰性。停萬古霉素。痰培養回吧為嗜麥芽窄食單胞菌，予以莫西沙星 0.4g ivgtt qd。

8. 12月22日，拔除腦室引流管。氟康唑已用17日，上周痰培養無真菌，故停用。

9. 12月23日，腸道菌群失調，停用所有抗生素。

10. 12月26日，患者出現高熱、血壓下降等感染性休克表現，胸片示雙下肺紋理粗，右下肺為重。予以多巴胺維持血壓。痰培養回報大腸埃希菌，予以：氟康唑、夫西地酸鈉 0.5g q8h(>3小時)、哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt q8h聯合抗感染治療。

11. 1月2日，再次出現體溫升高、血壓下降、血象高，加用美羅培南0.5g ivgtt q8h，停哌拉西林他唑巴坦。

12. 1月5日，轉氨酶升高，考慮與藥物過膽囊問題相關，停氟康唑及夫西地酸鈉，保留美羅培南抗感染，加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸降膽紅素。

13. 1月8日，美羅培南已用7天，目前白細胞下降，體溫下降，抗感染治療生效，改為哌拉西林他唑巴坦。

14. 1月14日，患者高熱，體溫最高39.4攝氏度，抗生素由哌拉西林他唑巴坦升級為帕尼培南倍他米隆 1g q8h。

15. 1月15日，血培養見真菌，予以卡泊芬凈 50mg qd（>1小時）；痰培養回報見肺炎克雷白桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，依據藥敏停帕尼培南倍他米隆，予以左氧氟沙星 0.6 qd。次日血常規顯示三系減少，考慮為抗生素尤其是抗真菌藥所致。

16. 1月23日，痰培養回報粘金黃桿菌、大腸埃希菌ESBL（+），依據藥敏，停左氧氟沙星，改用哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q8h。

17. 2月4日，2月1日送的痰培養回報鮑曼不動桿菌，對丁胺卡那敏感，考慮到患者腎功能，停哌拉西林他唑巴坦，改為頭孢呋辛2.25 g舒巴坦1g q8h。血培養陰性，次日停用卡泊芬凈。

18. 2月9日，痰培養回報鮑曼不動桿菌+大腸埃希菌，對舒巴坦及丁胺卡那敏感，依據藥敏停頭孢呋辛、舒巴坦，改為頭孢哌酮舒巴（舒普深）坦2.0g q12h。

19. 2月13日，10日痰培養回報嗜麥芽窄食單胞菌，依據藥敏停舒普深，改為哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h。

20. 2月16日，12、13日送的血培養回報真菌，加用卡泊芬凈 50mg qd。患者腎功能惡化。

21. 2月20日，患者再次高熱，體溫最高39.2攝氏度，懷疑陽性球菌感染，加用萬古霉素 0.5 q12h，監測腎功能。

22. 2月23日，停哌拉西林他唑巴坦，24日，無球菌證據，體溫已控制，故停用萬古霉素。

23. 2月26日，因腦積水，患者接受腦室-腹腔分流術，術后安返ICU。術后患者白細胞低，再次發熱，對癥處理。

24. 3月5日，患者再次發熱，依據23日痰培養：大腸埃希菌+嗜麥芽窄食單胞菌，后者致病力弱，針對前者選用美羅培南1.0g q8h(開始選用哌拉西林他唑巴坦，但青霉素皮試陽性，故換藥)。

25. 3月9日，6日血培養回報陰性，故停卡泊芬凈，改為氟康唑400mg qd；痰培養回報鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，已無大腸埃希菌，但患者仍有發熱，故停美羅培南，改為左氧氟沙星 0.6 qd，硫酸依替米星 0.3qd。

26. 3月16日，患者肌酐升高，故停用氟康唑及依替米星，保留左氧氟沙星抗感染治療。

27. 3月20日，患者仍有發熱，胸片示雙肺紋理加重，不除外真菌感染，加用氟康唑及夫西地酸鈉。

28. 3月21日，患者死亡。
29. 出院診斷：
a) 腦出血；
b) 肺部感染，血流感染，慢性腎功能不全，中度貧血。

附一：白細胞計數趨勢圖
附二：細菌、真菌培養
日期 痰培養 血培養 腦脊液等
12-2 熱帶假絲酵母菌 　 　
12-3 熱帶假絲酵母菌 　 　
12-4 　 　 引流物未見細菌生長
12-5 熱帶假絲酵母菌 　 腦脊液培養：屎腸球菌
12-8 肺炎克雷白桿菌 　 　
12-9 肺炎克雷白桿菌 　 　
12-12 嗜麥芽窄食單胞菌，熱帶假絲酵母菌 　 未見細菌生長
12-15 肺炎克雷白桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌 　 　
12-16 嗜麥芽窄食單胞菌，熱帶假絲酵母菌 　 　
12-17 　 　 靜脈管管頭未見細菌生長，
12-23 大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌少量 　 　
12-28 大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌；熱帶假絲酵母菌 　 　
12-29 大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌；熱帶假絲酵母菌 　 　
12-30 大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌； 　 　
1-4 嗜麥芽窄食單胞菌 　 　
1-6 嗜麥芽窄食單胞菌，鮑曼不動桿菌 　 　
1-12 嗜麥芽窄食單胞菌，鮑曼不動桿菌 　 　
1-15 熱帶假絲酵母菌 光滑假絲酵母菌 　
1-17 　 光滑假絲酵母菌 　
1-19 大腸埃希菌 　 　
1-20 大腸埃希菌 ESBL陽性 　 　
2-1 鮑曼不動桿菌 血培養陰性 　
2-2 大腸埃希菌，鮑曼不動桿菌 　 　
2-9 嗜麥芽窄食單胞菌，大腸埃希菌 ESBL陽性 　 　
2-10 嗜麥芽窄食單胞菌 　 　
2-12 　 光滑假絲酵母菌 　
2-13 　 光滑假絲酵母菌 　
2-17 嗜麥芽窄食單胞菌，大腸埃希菌 　 　
2-20 　 光滑假絲酵母菌 　
2-21 　 光滑假絲酵母菌 　
2-23 嗜麥芽窄食單胞菌，大腸埃希菌 　 　
2-24 嗜麥芽窄食單胞菌，大腸埃希菌 光滑假絲酵母菌 　
3-2 鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌，大腸埃希菌 血培養陰性 　
3-3 鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌，大腸埃希菌 　 　
3-5 　 　 靜脈管培養陰性
3-6 　 血培養陰性 　
3-7 鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌 　 　
3-9 鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌 　 　
3-10 鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌 　 　
3-17 大腸埃希菌ESBL陽性，MRSA