褚燕琦

一、患者病史

現(xiàn)病史：患者男性，54歲。主因“間斷腹痛10個(gè)月，加重2天。”于12月5日1am入ICU。

患者10月前因“急性胰腺炎”在外院保守治療后一直間斷腹痛，為鈍痛，位于左上腹，無(wú)腰背放散痛。不伴發(fā)熱。2天前中午少量進(jìn)食1小時(shí)后感左側(cè)臍下腹痛，有惡心無(wú)嘔吐，改變姿勢(shì)無(wú)緩解。自服止痛藥后緩解，其間進(jìn)食差，量及營(yíng)養(yǎng)含量均少，疼痛與進(jìn)食關(guān)系不大，也不伴發(fā)熱。晚餐后未痛。凌晨4點(diǎn)再次被痛醒，性質(zhì)同前，口服止痛藥2片后緩解。至7點(diǎn)再次出現(xiàn)疼痛并加重，至今日下午4點(diǎn)左右再次出現(xiàn)疼痛。共服7片止痛藥。至外院后查低鉀2.66mmol/L。血糖：11.54mmol/L，Na：125mmol/L，WBC：6.5×109/L，中性：0.85。PLT：101×109/L，Hb：147g/L。遂急至我院急診，給予補(bǔ)液治療，做腹穿抽出黃色混濁液體，化驗(yàn)白細(xì)胞滿(mǎn)視野，紅細(xì)胞12-15/HP，疼痛始終未緩解，為進(jìn)一步診治入院。

發(fā)病以來(lái)食欲差，二便正常。今日排大便一次，性狀尚可，中午以來(lái)未小便，發(fā)病以來(lái)體重變化不明顯。

入院查體：T：36.7°C，心率：60次／分，呼吸：18次／分，血壓：120／80mmHg。面色蒼白，營(yíng)養(yǎng)狀況差，體重50Kg，心肺無(wú)異常，專(zhuān)科情況：腹平無(wú)靜脈曲張。無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)波，左上腹手術(shù)瘢痕，左側(cè)腹及下腹壓痛，反跳痛，全腹肌緊張。Murphy征（±）。

既往病史：高血壓8年，最高180／130mmHg，未規(guī)律服藥。糖尿病6年，未規(guī)律服藥。3年前右肺膿腫開(kāi)胸手術(shù)。1年前因“脾破裂”行脾切除術(shù)。

診斷：急性彌漫性腹膜炎、盆腔膿腫、感染性休克、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、脾切除術(shù)后、肺膿腫術(shù)后

治療原則：

1、開(kāi)放靜脈通道糾正低鉀，電解質(zhì)紊亂，胃腸減壓，禁食水，監(jiān)護(hù)生命體征

2、給予抗生素控制感染

3、糾正低蛋白血癥

二、治療經(jīng)過(guò)

12.5（入院第1天）

患者入院后病情危重，于3pm開(kāi)腹探查，腹腔沖洗，術(shù)中腹腔吸出約750ml淡血性腹水，左上腹粘連，小腸略水腫，顏色紅潤(rùn)，中下腹及左下腹小腸表面被覆膿苔，無(wú)缺血壞死，未見(jiàn)破損。盆腔吸出50ml黃色膿性液，小腸表面附著膿點(diǎn)，術(shù)中行粘連松解。5000ml溫生理鹽水沖洗，留置三槍管及腹引流管一根，術(shù)后安返普外ICU。血鉀：3.2 mmol/L。每小時(shí)尿量120—170ml。給予胃腸減壓抗感染、抗休克、糾正低鉀血癥和保肝等治療。

藥物治療：頭孢米諾2g，q12h，靜脈滴注抗炎治療，補(bǔ)鉀7.5g，腸外營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)液4600ml。

12.6（入院第2天）

患者全麻未醒，呼吸機(jī)輔助呼吸，查T(mén) 36.8°C，P 156次／分，R 16次／分，BP 151/76mmHg.(去甲腎維持下).雙肺呼吸音粗。血WBC 4.2×109/L，N% 86.3%。血鉀 3.5mmol/L。ALT 127 IU/L， AST 216IU/L， CRE 149 μmol/L。患者目前仍存在感染性休克，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，觀(guān)察尿量補(bǔ)鉀，同時(shí)逐漸減少血管活性藥物劑量，加強(qiáng)抗感染治療。

12.7（入院第3天）

患者呼之睜眼，呼吸機(jī)輔助呼吸。查 T 37℃，P 82次／分，R 18次／分，BP 130/72mmHg。左肺呼吸音粗。腹部膨隆，腹壁張力高，全腹壓痛陽(yáng)性，腸鳴音未聞。繼續(xù)目前治療。

12.8（入院第4天）

患者訴口干，咽痛、腹痛較前有所減輕，無(wú)惡心嘔吐，去甲腎上腺素維持血壓在110~130/60~80mmHg之間。T 38.4°C，P 129次／分，R 24次／分。雙肺呼吸音粗可聞及干濕性羅音，腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛肌緊張。查胸片，繼續(xù)目前治療。

12.9（入院第5天）

訴口干，咽痛，無(wú)惡心、嘔吐，去甲腎上腺素維持血壓。T 39.4°C，P 127次／分，R 24次／分，BP 139/78mmHg。腹膨隆，全腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，未及腸鳴音。胸片兩肺紋理重，斑片狀影，兩肺感染。停用頭孢米諾，加用穩(wěn)可信、阿米卡星，舒普深，加強(qiáng)抗感染治療，患者病情重嚴(yán)密觀(guān)察。

12.10（入院第6天）

患者仍訴口干，咽痛。病情危重，T 38°C，P 130次／分，R 25次／分，BP 148/89mmHg。呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，腹軟，無(wú)明顯壓痛，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持，繼續(xù)目前治療。

12.11（入院第7天）

病情危重，仍呼吸機(jī)輔助呼吸， T 38.7°C，P 120次／分，R 26次／分。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，腹軟、無(wú)壓痛反跳痛，未聞及腸鳴音。痰培養(yǎng)回報(bào)MRSA/銅綠，加用萬(wàn)古霉素。

12.13（入院第9天）

患者仍呼吸機(jī)輔助呼吸，病情重。T 38.2℃，P 105次／分，R 20次／分，BP 120/75mmHg。雙肺呼吸音粗。腹軟，左側(cè)腹部稍有壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)明顯包塊。ALT 32 IU/L，AST 42IU/L，CRE 148 μmol/L。考慮左下腹仍有局限性感染，嚴(yán)密觀(guān)察病情。

12.15（入院第11天）
患者病情危重，仍予呼吸機(jī)輔助呼吸治療。 T 36.8℃，P 100次／分，R 18次／分，BP 130/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，腹平坦，左側(cè)腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，傷口無(wú)紅腫，滲出。今晨血壓低80／40mmHg,尿量少，仍有休克，主任醫(yī)查房，認(rèn)為目前診斷成立，現(xiàn)仍存在肝功能不全，腎功能不全，呼吸功能不全，代謝紊亂，凝血功能障礙，循環(huán)功能不全，病情危重，需加強(qiáng)抗感染治療。

12.16（入院第12天）

患者訴腹痛、腹脹。查體：T 38.4℃。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，腹平坦，腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。今日行左側(cè)腹穿刺抽出1ml淡黃色清亮液，送細(xì)菌培養(yǎng)及鏡檢。

12.18（入院第14天）
患者仍訴腹痛、腹脹。查體：T 38.2℃。雙肺呼吸音粗。左下腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌。目前選用的抗感染藥物均為敏感藥物。

12.19（入院第15天）

患者仍發(fā)熱。 T 38.8℃。HR 102次／分，BP 120/60mmHg。雙肺呼吸音粗，未及羅音。 腹軟、左側(cè)有包塊，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛。腹腔引流140ml淡黃色。昨日胃液150ml，今晨化驗(yàn)：WBC 15.47×109/L，Hb 63g/L.血肌酐100mmol/L。主任醫(yī)查房示，患者血色素低，今日輸血支持，腎功能改善，肌酐下降，尿量增多，今日拔除胃管。

12.20（入院第16天）

患者發(fā)熱，仍訴腹痛。T 38.6℃，HR 110次／分，BP 125/75mmHg。腹軟、左下腹壓痛，無(wú)反跳痛。尿中找見(jiàn)霉菌孢子。腹部CT回報(bào)：左下腹膿腫，腹腔積液，膽囊結(jié)石，膽囊炎。繼續(xù)目前抗菌治療，并加用氟康唑抗真菌治療。

12.22（入院第18天）

患者訴咳嗽咳痰，仍發(fā)熱，T 39℃。腹部壓痛明顯減輕，無(wú)反跳痛。近兩日患者尿量逐漸增多，注意維持水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，在床邊超聲引導(dǎo)下定位穿刺抽出160ml膿性液體，含少量渣滓。

12.27（入院第23天）

患者訴腹痛明顯減輕，仍發(fā)熱。精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，T 38.6℃。仍有左下腹壓痛，無(wú)反跳痛。腹腔穿刺，抽出黃色混濁液體540ml，取樣送檢。

12.30（入院第26天）

患者訴咳嗽咳痰，未訴發(fā)熱。T 37.6℃。腹腔穿刺抽出淡黃色液體30ml。

次年01.02（入院第29天）

患者精神狀態(tài)佳，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱。T 36.4℃。WBC 7.9×109/L。繼續(xù)目前治療。

次年01.04（入院第31天）

患者精神狀態(tài)佳，未訴明顯不適，昨日撤呼吸機(jī)后，呼吸平穩(wěn)。仍有輕咳，無(wú)腹痛，查體：T 36.9℃，BP 121/57 mmHg。幾日復(fù)查胸片示：床前胸片未見(jiàn)明確病變。最近幾日經(jīng)過(guò)連續(xù)膿腫穿刺，目前感染基本控制，可轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)觀(guān)察治療。

三、主要藥物使用情況

四、各種檢查指標(biāo)
1、體溫表

2、生化檢查

3、細(xì)菌學(xué)檢查

4、其他檢查

思考題：

• 如何評(píng)價(jià)外科抗感染藥物合理使用的？
• 討論該病例抗菌素的使用。