山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　　齊明月

一提到感冒，更為大家熟知的肯定是麻黃湯和桂枝湯——但是，在金元時(shí)期，有些醫(yī)家認(rèn)為麻、桂諸方每受季節(jié)所限，不能常年使用，且麻、桂藥性猛，運(yùn)用不好反而容易引起各種問題，于是便有了“畏懼麻桂如虎”的說法。為了解決這個(gè)問題，張?jiān)貏?chuàng)立了藥備六經(jīng)、通治四時(shí)的九味羌活湯，打破了麻、桂劑一統(tǒng)解表方的局面，開創(chuàng)了解表劑的另一模式——羌、防劑。

一、九味羌活湯的組方之妙

九味羌活湯出自元朝醫(yī)家王好古《此事難知》（書中引張?jiān)刂撌觯接?味草藥組成：羌活9g、防風(fēng)9g、蒼術(shù)9g、細(xì)辛3g、川芎6g、白芷6g、生地黃6g、黃芩6g、甘草6g。主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證。風(fēng)寒濕邪束于肌表，皮毛閉塞，陽氣不得外達(dá)，所以惡寒發(fā)熱，無汗頭痛；寒濕傷于經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，所以肢體酸痛。口苦、口渴，是內(nèi)有蘊(yùn)熱；脈浮，是邪尚且在表。因此，治療當(dāng)以解表為主，同時(shí)兼顧里熱。

九味羌活湯的組方中有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：一是體現(xiàn)了分經(jīng)論治的基本結(jié)構(gòu)，是分經(jīng)論治的代表方。根據(jù)張仲景的六經(jīng)傳變規(guī)律，其順序?yàn)樘枴柮鳌訇枴帯訇帯赎帲呵蓟钌⑻栔里L(fēng)驅(qū)太陽之風(fēng)；若風(fēng)寒不解，傳入他經(jīng)，白芷可斷陽明之路，黃芩可斷少陽之路，蒼術(shù)可斷太陰之路，細(xì)辛可斷少陰之路，川芎可斷厥陰之路。季節(jié)不同，邪氣也不同，可隨證加減使用。二是寒熱并用，是一種寒熱兩性藥物同用于一方的治法，它的特點(diǎn)是既能夠保留藥物固有的四性及功用優(yōu)勢(shì)，又可以通過合理的組合搭配抑制各自在治療中的弊端。九味羌活湯中羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、細(xì)辛、川芎、白芷等皆為辛溫藥物，方中加入入肺經(jīng)可清氣分熱的黃芩及入血分可清血分熱的生地，不僅針對(duì)邪熱內(nèi)蘊(yùn)，更關(guān)鍵的是制約了辛溫藥物的燥烈之性。細(xì)究本方：

——羌活為君藥。日常生活中，大家一定有這種體驗(yàn)：晾衣服的時(shí)候，即便陽光不足，但只要有風(fēng)衣服就干得很快，這就是風(fēng)的力量。羌活有個(gè)外號(hào)恰好就叫“退風(fēng)使者”，其味辛而氣升，性過于散，可用之引經(jīng)以通達(dá)上下，則風(fēng)去而濕消。從遼宋金元時(shí)期開始，本草書籍中便明確記載了羌活具有解表、祛風(fēng)濕、止痛的功效，因此，這里也把羌活當(dāng)作君藥。

——防風(fēng)和蒼術(shù)為臣藥。防風(fēng)與蒼術(shù)可發(fā)汗祛濕，幫助羌活解表。防風(fēng)有個(gè)外號(hào)叫“百枝”，形容其無孔不入，凡是風(fēng)邪能到的地方，防風(fēng)也可以，足見其祛風(fēng)力之強(qiáng)。蒼術(shù)是一味很神奇的燥濕藥，在九味羌活湯中，更是能發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)的作用。《傷寒論》里有提到，肌表被寒所遏會(huì)導(dǎo)致人體不出汗，其實(shí)濕邪也可以，當(dāng)濕困無汗時(shí)，可用蒼術(shù)來發(fā)汗；另外，濕邪還能讓人汗出不止，當(dāng)濕熱在肌表，擾亂營衛(wèi)，會(huì)讓人出非常多的汗，這時(shí)候依然要用蒼術(shù)。因此，九味羌活湯有汗無汗皆可用。

——細(xì)辛、川芎、白芷、黃芩、生地為佐藥。細(xì)辛、川芎、白芷散風(fēng)寒，宣濕痹，行氣血，除頭痛身疼，有佐助之功。生地、黃芩清瀉里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，起佐制之效。

——甘草為使藥。“國老”甘草顧護(hù)中焦脾胃，調(diào)和諸藥的寒、熱、散、收之性。

二、九味羌活湯的加減之法

此方雖名為“九味”，但并不一定必須全數(shù)搬用，臨床可以有所變通，即“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之”。比如，若沒有“口苦而渴”的癥狀，但患者舌苔白膩厚，則可把黃芩、生地去掉，而加入枳殼、厚樸，舌苔白膩而厚代表寒濕之象比較盛，通過行氣的方法可以起到化濕的作用；若濕邪較輕、肢體酸楚不嚴(yán)重，可去蒼術(shù)、細(xì)辛以減溫燥之性；若肢體關(guān)節(jié)劇痛，可加獨(dú)活、威靈仙、姜黃等以加強(qiáng)宣痹止痛之力；若里熱甚而煩渴，可配以石膏、知母清熱除煩止渴；厭食者，加焦山楂、炒麥芽助消化；嘔吐者，加竹茹、蘇葉降逆止嘔；咳嗽者，加杏仁、厚樸宣肺止咳。

此外，九味羌活湯也常用于治療頭痛，若頭痛以后頭痛牽連項(xiàng)部為特點(diǎn)，重用羌活；以前額部為甚，重用白芷；頭頂痛或兩側(cè)頭痛明顯，重用川芎；頭痛牽引牙痛者，重用細(xì)辛。

三、九味羌活湯的臨床之道

《此事難知》中載：“經(jīng)云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝。若差服，則其變不可勝數(shù)，故此立法，使不犯三陽禁忌。解利神方：九味羌活湯……”又載：“若急汗，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服之，而不用湯投之也。脈浮而不解者，先急而后緩；脈沉而不解者，先緩而后急。”以上說明九味羌活湯立方為解表，且風(fēng)寒表證初起，無論有汗無汗，皆可服之。其后又載：“九味羌活湯不獨(dú)解利傷寒，治雜病有神。”可見此方應(yīng)用范圍之廣。那么，就讓我們一起了解下九味羌活湯都可以治療哪些疾病吧。

1.風(fēng)寒感冒

古往今來，坊間一直流傳著這么一句話：“四季感冒方，九味羌活湯。”與麻、桂劑相比，九味羌活湯發(fā)汗風(fēng)寒之力較為平和，為四時(shí)發(fā)散通劑。誠如吳崑《醫(yī)方考》引易老（注：易老，張?jiān)刂?hào)）自序云：“此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕，是諸路之應(yīng)兵也。用之以治四時(shí)瘟癘，誠為穩(wěn)當(dāng)。”九味羌活湯對(duì)于上呼吸道感染發(fā)熱患者，只要辨證是“外感風(fēng)寒，夾熱夾濕”，都有較好的解熱效果。也就是說，九味羌活湯不僅具有疏風(fēng)解表除濕的治本功效，同時(shí)具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用，可以取得較好的“標(biāo)本兼治”效果。隨著生活方式改變，人們喜歡熬夜、吃油膩辛辣的火鍋和燒烤等，容易導(dǎo)致積熱，因此，在現(xiàn)代臨床中，多見口干口渴、晨起口苦、大便干燥以及咽喉痛、五官發(fā)炎等上火的癥狀。若是此類患者發(fā)生了感冒，便可用九味羌活湯治療。

2.頭痛

人體內(nèi)的十二條經(jīng)脈“如環(huán)無端，往復(fù)循環(huán)”，使得體內(nèi)氣血暢通，精微布散周身。不過，多種邪氣也可以作用在一條或多條經(jīng)脈之上，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，血行不暢，氣血不通，而不通則痛，或?qū)е職庋粯s，不榮亦痛。外感頭痛以風(fēng)為主，多同時(shí)夾雜寒、熱、濕邪，九味羌活湯善祛風(fēng)邪，又可散寒除濕，加減可治療多種外感病因引起的頭痛。其中，羌活發(fā)揮作用時(shí)，主要方向是向上、向外，所以對(duì)上半身關(guān)節(jié)及頭部均可發(fā)揮止痛作用；防風(fēng)為祛風(fēng)之要藥，不論是內(nèi)風(fēng)還是外風(fēng)，均有作用；對(duì)于川芎，古人認(rèn)為“頭痛不離川芎”，川芎在治療各類原因引起的頭痛時(shí)，都是必須加用的藥物，可引藥上達(dá)頭目，直達(dá)病所；細(xì)辛治足少陰腎苦頭痛；川芎治厥陰頭痛在腦；白芷治陽明頭痛在額。從《此事難知》中對(duì)九味羌活湯方藥的解釋也可以看出，多種藥物均直接明確闡述了分經(jīng)論治頭痛的作用，可見王好古非常注重九味羌活湯在頭痛中的運(yùn)用。

3.痹證

痹證是指人體肌表、經(jīng)絡(luò)因感受風(fēng)、寒、濕、熱等引起的，以肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主癥的一類病證。汗出當(dāng)風(fēng)、坐臥濕地、涉水冒雨等，均可使風(fēng)寒濕等邪氣侵入機(jī)體經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血閉阻不通，而不通則痛，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》中所說：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”九味羌活湯中有大量祛風(fēng)、散寒、勝濕的風(fēng)藥，如羌活、防風(fēng)、白芷、川芎等。風(fēng)藥發(fā)散祛邪，風(fēng)藥之性使腠理開發(fā)，邪隨汗出，而風(fēng)邪所夾之寒濕邪亦隨汗出而解。因此，對(duì)病機(jī)同為風(fēng)寒濕侵襲，阻滯肌膚、經(jīng)絡(luò)、肢體、關(guān)節(jié)的頸椎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等痹證，九味羌活湯均有效。

九味羌活湯除可用于治療風(fēng)寒感冒、頭痛、痹證之外，還可以用于癤腫、硬皮病、白癜風(fēng)等皮膚病的治療。其兼顧了風(fēng)寒濕熱致病的各個(gè)方面，通治四時(shí)，可以靈活權(quán)變治療周圍性面癱、高原反應(yīng)癥、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等多種疾病，可謂治雜病如神。

四、九味羌活湯的應(yīng)用之竅

九味羌活湯服法和劑型的選擇，在《此事難知》中也有反映。同一種方劑，不同的服法和劑型，在治療效果上有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)很大的不同，對(duì)此我們應(yīng)該有所了解。

（1）九味羌活湯要求急汗熱服，以羹粥投之；若緩汗溫服，而不用湯投之也。意思是：對(duì)于外感風(fēng)寒濕邪較重者，需用湯藥趁熱服，服藥后再喝點(diǎn)稀飯和熱開水幫助出汗；對(duì)于病情不太嚴(yán)重者，使用九味羌活湯時(shí)，需調(diào)節(jié)它的服法來控制功效，此時(shí)不必?zé)岱菧胤幒笠膊挥煤认★埢蜷_水幫助出汗。

（2）就劑型來講，治療外感風(fēng)寒濕邪表證為主時(shí)宜用湯劑，通過開泄腠理，調(diào)暢營衛(wèi)，宣發(fā)肺氣，以促進(jìn)發(fā)汗，使邪氣隨汗而解；對(duì)于痹證，雖治法仍是使邪從汗解，但不可驟汗，故選用丸劑更為妥當(dāng)。

總的來說，九味羌活湯因其藥備六經(jīng)、通治四時(shí)的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用范圍非常廣。但是，九味羌活湯也并不適合所有人群和疾病，比如九味羌活湯整體屬于辛溫燥烈之劑，故風(fēng)熱表證及陰虛內(nèi)熱者不宜使用，所以，一定要在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下對(duì)證治療，合理用藥。