首都醫科大學附屬北京安貞醫院　　周洋

大家應該都看過自己的血脂化驗單吧？根據經驗，只要在化驗單上看不到提示結果異常的箭頭，心里就總能踏實一些——話說，那些或上或下的箭頭確實也容易弄得人心里七上八下。

但是，沒有提示結果異常的箭頭不代表血脂就是正常的：在現實生活中就有這么一部分人，雖然化驗單上未顯示血脂異常，但醫生卻給他們開了降血脂藥物。此時，無論是作為旁觀者還是當事人，大家不免會疑惑：明明結果未顯示異常，為什么醫生還要開降脂藥物？結果都正常，這藥到底需不需要吃？又應該怎么吃？還有一點：血脂高不高，究竟“誰”說了算？

在回答這些問題前，我們先看看下面兩個不同的血脂化驗單（圖1、圖2）。　

圖1　傳統血脂化驗單　

圖2　按不同人群劃分的血脂化驗單

圖1是傳統的血脂化驗單，除了給出檢查結果外，還給出了相應檢查項目的參考范圍。圖2是按不同人群劃分的血脂化驗單，其與圖1最大的不同是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（nonHDL）這兩個檢查項目，參考區間部分是根據正常人群、高危人群和極高危人群給出的參考區間。在這個化驗單的底部，還注明了符合哪些條件的人為高危人群和極高危人群。大家可以根據自身情況“對號入座”，明確自己屬于哪一種人群，并根據相應人群的參考范圍判斷自己的血脂水平是否處于合適水平。

為進一步說清前面提到的問題，我們接著往后看。

問題一：為什么血脂水平合不合適要分人群？

醫學研究表明，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（nonHDL）、甘油三酯（TG）等血脂水平控制在一定范圍內，可以有效地降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發病率。ASCVD包括心肌梗死、穩定或不穩定心絞痛、腦卒中、外周動脈疾病等常見的心腦血管疾病。其屬于慢性疾病，是血管內膜長期受到各種危險因素（如高血壓、高血糖、吸煙等）的損傷，導致血管壁上膽固醇和脂質沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊而引起的。這些斑塊可能破裂或破碎，導致血管堵塞，引發心肌梗死、腦卒中等嚴重的心血管事件。

近些年來，世界范圍內的研究顯示，人們血脂的合適水平隨著每個人ASCVD的發病風險的不同而不同，每個人發生ASCVD風險的高低不僅取決于其血脂水平的高低，還取決于同時存在的疾病以及其他可能的導致ASCVD的危險因素的個數和水平。對于血脂水平相同的人來說，其他情況的不同也會使他們發生ASCVD的風險顯著不同。由于人群血脂合適水平隨ASCVD危險分層的級別不同而異，在沒有危險因素的人群中，所謂“正常”的血脂水平對ASCVD超高危或極高危患者而言則屬于過高了。因此，2023年，我國最新的《中國血脂管理指南》推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“ASCVD總體發病風險評估流程圖”進行風險評估和分層，對于ASCVD發病風險不同的人群，血脂的合適水平和升高的判斷標準不同，啟動降脂藥物治療的血脂水平和血脂的治療目標也有所不同。

問題二：怎么判斷自己屬于哪類人群？

首先，根據患者是否患有ASCVD，可以分為兩種情況：①如果患者已經確診ASCVD疾病，則需要預防疾病進一步加重或復發，即進行二級預防；②對于尚無ASCVD的人群，則需要采用適當的措施預防患病，即進行一級預防。

先說第一種情況。在已確診ASCVD的人群中，如果發生過≥2次嚴重ASCVD事件，或發生過1次嚴重ASCVD事件但同時合并≥2個高危險因素，則列為超高危人群，不符合上述情況的其他ASCVD患者，列為極高危人群。至于嚴重ASCVD事件、高危險因素具體都包括哪些項目以及ASCVD人群的血脂目標判斷流程，大家可以參考圖3，這里就不再贅述。　

圖3　ASCVD人群血脂控制目標判斷流程

再說第二種情況。在尚無ASCVD的人群中，符合以下3個條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進行ASCVD10年發病風險評估：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②年齡≥40歲的糖尿病患者；③CKD3～4期。不具有以上3種情況的個體（包括＜40歲的糖尿病患者），對未來10年間ASCVD總體發病風險進行評估時，可按照LDL-C和/或TC水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素個數（如吸煙、HDL-C＜1.0mmol/L、年齡≥45（男）/55（女）歲）進行10年發病風險評估，低危、中危和高危人群10年發病平均風險分別為＜5%、5%～9%和≥10%。對于ASCVD10年發病風險為中危的人群，如果年齡＜55歲，則還需進行ASCVD余生風險的評估。具有以下任意2個或以上危險因素者，ASCVD余生風險為高危：①收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg；②非HDL-C≥5.2mmol/L；③HDL-C＜1.0mmol/L；④體重指數≥28kg/m2；⑤吸煙。非ASCVD人群血脂控制目標值判斷流程見圖4。　

圖4　非ASCVD人群血脂控制目標值判斷流程

另外，在診療過程中，每位患者的實際情況可能較為復雜，特別是對于風險評估結果為中危的人群，是否啟動藥物（如他汀類）治療有時難以確定。在這種情況下，醫生還會考慮結合ASCVD的風險增強因素：如果患者還合并有多個風險增強因素，則更傾向于按高危處理。

問題三：不同心血管疾病風險人群適合的血脂水平是多少？

如果問大家“三高”具體是哪三“高”，估計很多人都能秒說出答案：高血壓、高血脂、高血糖。但如果繼續追問“高”有何判斷標準，可能不少人就會被“高血脂”難住了——其實，“高血脂”這個叫法并不準確，準確的叫法應該是血脂異常，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高或者高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。臨床上，醫生通常會特別關注患者LDL-C的水平，這是因為：LDL-C是導致動脈粥樣硬化的主要致病性危險因素，故LDL-C也被俗稱作“壞膽固醇”。研究顯示，LDL-C每降低1mmol/L，患者發生ASCVD的概率可降低20%～23%，因此，絕大多數國家或地區的血脂管理指南均推薦將降低LDL-C作為降脂治療的首要目標。

由于膽固醇在不同危險人群中引發心血管事件的危害有差異，因此LDL-C水平具體需要降到多少要因人而異。對于已經患ASCVD，且發生過≥2次嚴重ASCVD事件，或發生過1次嚴重ASCVD事件但同時合并≥2個高危險因素的超高危人群，建議將LDL-C水平控制在＜1.4mmol/L，且較基線降低幅度＞50%，極高危人群則需控制在＜1.8mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。對于未患ASCVD的人群，中、高危人群LDL-C水平應＜2.6mmol/L，低危人群應＜3.4mmol/L。

另外，對于高甘油三脂血癥、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、LDL-C水平極低等人群來說，僅將LDL-C作為首要目標存在一定的局限性——此時，建議同時將非HDL-C作為次要降脂靶點，其代表全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇，不論患者是否接受他汀類藥物治療，非HDL-C較LDL-C均能更好地預測上述人群的ASCVD風險。不同人群的非HDL-C目標水平等于對應人群LDL-C目標值加0.8mmol/L。

問題四：正常人應該多長時間檢查一次血脂水平？

血脂異常的檢出主要依靠健康體檢和常規血脂檢查。早期發現血脂異常并監測血脂水平變化，是評估ASCVD風險并有效預防ASCVD的重要基礎。血脂篩查的頻率和檢測指標建議如下：

（1）對于年齡＜40歲成年人，每2～5年進行1次血脂檢測（至少包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；≥40歲成年人，每年至少應進行1次。

（2）ASCVD高危人群，應根據個體化防治的需求進行血脂檢測，其中至少包括1次Lp(a)檢測。

（3）家族性高膽固醇血癥先證者的一級和二級親屬，均應進行血脂篩查，以便及早檢出，及早干預。血脂檢查的重點對象為：①有ASCVD病史者；②存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；③有早發心血管疾病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性高脂血癥患者；④皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

最后，藥師再和大家說幾句心里話：“血脂異常”是個沉默的殺手，其發病是一個緩慢的過程，通常沒有明顯癥狀和異常體征，僅有很少一部分人會出現黃色瘤，因此極易被人們忽視——然而，其會導致冠心病、腦卒中等多種嚴重疾病，往往發現時已為時已晚。因此，為了更好地預防ASCVD疾病，大家應根據自身情況定期進行血脂水平監測，根據自己的ASCVD發病風險確定血脂控制目標值；如出現異常，應在醫務人員的指導下通過改善生活方式和/或采用降脂治療等方式，嚴格控制自己的血脂水平。多項研究的薈萃分析結果一致提示：LDL-C降幅越大、持續時間越長，ASCVD風險下降越多。可見，血脂控制是個持久戰，需要大家長期關注和控制，才能真正有效地預防心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件，擁有健康的生活。

希望這篇文章能幫助讀者朋友們判斷自己患心血管疾病的風險、找到適合自己的血脂水平，預防心血管疾病發生，從而更健康、幸福地生活——當然，也切莫忽視改善飲食、積極運動的作用哦！