北京市房山區良鄉醫院　　田曉芳

華法林是一種經典的口服抗凝血藥物，主要用于預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞，預防心肌梗死后房顫、心臟瓣膜疾病或人工瓣膜置換術后引起的血栓栓塞并發癥。華法林的效果不可謂不強大，作用不可謂不關鍵；但是，因治療窗窄，過程中需頻繁監測INR值，且抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，患者服藥時總不免“提心吊膽”，近些年來在某些治療領域逐漸被新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群酯等）替代。那么，華法林真的可以“光榮退休”了嗎？

答案當然是否定的！對于一些情況，華法林不可替代，包括：①預防瓣膜性房顫引起的血栓栓塞并發癥；②預防機械瓣膜置換術后引起的血栓栓塞并發癥；③某些特殊人群，如重度腎功能不全、哺乳期患者。

所以，在新型口服抗凝藥層見疊出的當下，“老藥”華法林的地位仍然舉足輕重。但是，問題繞了一圈又回來了：對于華法林，如果服藥劑量不足，容易發生血栓；而過量服用，又容易發生出血。那么，我們如何服用華法林才能做到“游刃有余”呢？今天，藥師將華法林的服用方法簡單歸納為8個“定”，希望可以幫到大家。

一、定規

定規，即固定藥品規格和生產廠家。“規格”方面相對簡單：目前，國內的華法林主要有國產（2.5mg/片）和進口（3mg/片）兩種規格，患者謹記不可自行調整藥量。其實，即便藥量不變，但藥品的種類不同，也可能出現問題，這就涉及到“廠家”：藥品的生產廠家不同，藥品制備工藝也有所不同，兩者不可等量替換——也就是說，服用不同廠家同等劑量的華法林，抗凝效果并不完全相同。因此，建議服用華法林的患者不要隨意更換廠家，要固定藥品的規格和廠家購藥。如遇特殊情況，必須更換廠家時，也應在醫生或藥師的指導下進行。

二、定量

定量，即嚴格按照醫生或藥師建議的劑量用藥，包括：①不自行加量，避免發生出血反應；②不自行減量，避免抗凝不足，發生血栓。另外，如果服藥非整數片，建議使用刀片切割器準確分割藥片，避免用手掰，以防劑量不準而影響治療效果。

三、定時

定時，即每天固定時間服藥——華法林飯前或飯后服藥均可，但最好固定，便于記憶，也避免漏服。此時，我們可以設定鬧鐘或者使用七天藥盒提醒服藥。

四、定補

定補，即固定4小時補服用藥，這又可進一步細分為兩種情況：①忘記服藥在4小時之內，想起來時應盡快補服相同劑量的華法林；②忘記服藥超過4小時，切勿補服，第二天正常服藥即可，不能因為忘記服藥而在第二天加倍用藥。另外，需要強調的是，如果連續2天忘記服藥，請立即就醫咨詢。

五、定檢

定檢，即定期抽血檢查INR值（國際標準化比值）。服用華法林的個體差異大：有的人可能服用半片就能達到抗凝作用，而有的人可能需要服用2片甚至更多。為了進行個體化治療，臨床需要監測INR值，判斷抗凝強度，及時調整給藥劑量。

一般來講，INR值通常需要控制在2～3之間，人造心臟瓣膜患者需控制在2.5～3.5之間。抽血時無需空腹，監測頻率應根據每個人的出血風險確定。一般建議：在INR達標前，每日或隔日監測；之后的2周內，每周2～3次；如果INR值達到穩定，每周1次；之后2周持續穩定，每4周1次。如果需要調整劑量，重新按上述監測頻次進行監測。

目前，臨床可以通過檢測華法林的代謝相關基因CYP2C9和作用靶點相關基因VKORC1，同時結合患者的年齡、性別、身高、體重、民族等情況，幫助患者制訂華法林的初始給藥劑量，進一步縮短INR值達標所需的時間，減少抽血次數。

六、定觀

定觀，即定期觀察。出血是華法林最主要的不良反應，因此在服藥期間，應注意觀察是否有出血情況：如果發生牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜瘀斑、月經過多等輕微出血情況，不必立即停藥或減量，應尋找原因并加強監測；如果發生出血時間較長且不能自行停止，如鼻出血、皮下淤血逐漸擴大等情況，可以先行停用一次華法林，觀察或就醫；如果發生肉眼血尿、黑便或血便、顱內出血等嚴重出血情況，應立即停用華法林，并即刻就醫。

七、定食

定食，即穩定飲食結構。華法林是通過拮抗維生素K而發揮抗凝作用的，食物中所含的維生素K會影響其療效，因此服藥期間建議保持相對穩定的飲食結構，避免飲食大幅波動，比如不要一次性大量食用含維生素K的食物。但是，這并不是說需要徹底避免食用含有維生素K的食物，而是需要保持平衡、相對固定的膳食，不要輕易改變飲食結構或添加營養品，也不要特意偏食或禁食某種食物。

作為參考，維生素K含量高的食物有：菠菜、包心菜、苣買菜、白菜、香菜、芥蘭葉、萵苣葉、薄荷葉、黃瓜皮、荷蘭豆、油菜籽油、橄欖油、黃豆油、開心果、綠茶、動物肝臟類等。維生素K含量低的食物有：面包、谷物、奶制品、水果、紅茶、可樂、咖啡等。

八、定制

定制，即個性化定制聯合用藥方案。因病情需要，患者除了服用華法林外，往往還會同時服用多種其他藥物，而很多藥物（包括西藥和中草藥、中成藥），都會與華法林產生相互作用，從而增加患者發生大出血或血栓并發癥的風險。因此，患者每次就醫或改變正在服用的藥物時，請一定告訴醫生或藥師“我正在服用華法林”，以保證醫務人員為您個性定制合適的聯合用藥方案。

同樣，為方便大家參考，我們將可能影響華法林抗凝作用的藥物整理成了表格（表1、表2）。　

綜上，“定規”“定量”“定時”“定補”“定檢”“定觀”“定食”“定制”，即為正確服用華法林的8個“定”，您記住了嗎？