首都醫科大學附屬北京友誼醫院　　程晟

春末夏初，隨著海水溫度的回升，海產品開始大量上市，成為餐桌新寵。新鮮的鲅魚、海蝦、螃蟹、海螺、蛤蜊、皮皮蝦等誘惑著“吃貨”來大快朵頤，大口喝酒。但是，在痛快吃海鮮、喝啤酒之后，很多人卻開始“痛”了——夜半關節腫痛來襲，久別的痛風又發作了。

難道曾經“痛風”過的人從此就和海鮮、啤酒絕緣了嗎？欲知答案如何，且看下面幾個問題。

問題一：什么是痛風？誘發痛風的原因是什么？

人體內存在一種叫作嘌呤的有機化合物，其在能量供應、代謝調節等方面起著十分重要的作用——但凡事皆過猶不及，痛風即因嘌呤過多而誘發。簡單來說，痛風是因為身體里的嘌呤代謝產生的尿酸過多，或者體內尿酸不能及時分解和排出，長時間“高濃度”滯留在血液中，最后在關節部位形成結晶，引起急性的炎癥、疼痛等癥狀。

當血液中的尿酸水平升高超過一定標準（非同日2次檢測＞420μmol/L）時，被稱為高尿酸血癥。高尿酸血癥是導致痛風的重要原因；但是，高尿酸血癥患者卻并不一定就會發生痛風?，F代醫學科學認為，無癥狀高尿酸血癥、亞臨床痛風、痛風、難治性痛風是一個連續、逐漸進展的病理生理和臨床過程。隨著疾病的進展，患者會出現多系統的受累，例如：①痛風引起的關節損害嚴重時，可以造成關節的骨質破壞，關節的活動、功能受限，嚴重的患者甚至可以導致關節畸形；②尿酸沉積在腎臟，會引起腎功能的損傷，如果任其發展，可引起痛風性腎病、尿毒癥；③高尿酸血癥還與心血管疾病的發生和發展息息相關，是多種疾?。ㄈ绺哐獕?、代謝綜合征、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病和其他心血管疾?。┑莫毩⑽ｋU因素。

所以，我們不能輕視高尿酸血癥和痛風，要進行合理的預防和積極的治療。

問題二：哪些生活方式改善有利于預防高尿酸血癥/痛風？

高尿酸血癥/痛風是和生活習慣、生活方式密切相關的疾病。研究發現，與標準體重相比，體重增加的人群，痛風發生率升高；而減輕體重不僅可以降低尿酸水平，還能降低痛風患者急性發作的頻率。另外，長期高熱量飲食、大量飲酒也和痛風的發生有密切關系。

作為對照，飲食中如果能保證充足的蔬菜、水果、低脂(或脫脂)奶攝入，以維持足夠的鉀、鎂、鈣等離子水平，并盡量減少飲食中的油脂量(特別是飽和脂肪酸含量較高的動物性油脂)，則不僅可以降低痛風的發生率，還可以有效地降低血壓。

特別需要注意的是：部分食物中的嘌呤含量高，如各種動物內臟(肝、腎、心、腦)、骨髓、海鮮類、菠菜、新鮮芽菜、發酵食品、高湯等，應盡量避免食用。所以，雖然春末夏初正值海鮮新鮮上市之時，機不可失，但高尿酸血癥患者和痛風患者食用前還應三思：吃海鮮、喝啤酒確實很爽，可也會增加嘌呤的攝入，減少尿酸的排泄，進而大大增加痛風發作的機會。聰明如你，一定知道怎么做吧？

此外，尿酸的溶解度也和溫度有關：氣溫越低，尿酸在血液中的溶解度越低，尿酸就越容易結晶沉積，誘發痛風。所以，盡管現在天氣十分溫暖，但筆者還是要提前敬告大家：如果你特別喜歡在秋冬季吃火鍋、喝濃湯，則應加倍關注體內的尿酸水平，因為此時痛風更容易急性發作。

問題三：高尿酸血癥/痛風患者如何進行藥物治療？

首先，雖然并不是所有的高尿酸血癥都必然導致痛風，但即便沒有痛風發作，單純的高尿酸血癥也可造成人體的損傷。因此，早期發現、規范治療、長期監測血尿酸水平，對于改善患者病情、延緩臟器損害非常重要。比如，在常規體檢中，我們應注意：對于無其他合并癥的患者，當血尿酸≥540μmol/L時，建議開始降尿酸藥物治療；對于有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、慢性腎臟病２期的患者，建議在血尿酸≥480μmol/L時就開始降尿酸藥物治療。別嘌醇和苯溴馬隆是無癥狀高尿酸血癥患者最常用的藥物。

對于明確診斷為痛風的患者，對血尿酸水平的控制應更為嚴格：當血尿酸≥480μmol/L時，就要開始降尿酸藥物治療。痛風發作次數≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡＜40歲者，建議血尿酸≥420μmol/L時就開始降尿酸藥物治療。需要注意的是，對于痛風急性發作的患者，建議在完全緩解2～4周后再開始降尿酸治療；正在服用降尿酸藥物的痛風急性發作患者，可以不停用降尿酸藥物。別嘌醇、苯溴馬隆是痛風患者降尿酸的常用藥物，除此之外，也可以選擇非布司他。

需要強調的是，在痛風發作的急性期，我們治療的目標是緩解疼痛和急性炎癥反應，而不是單純降低尿酸。所以，此時一般不用別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等降低尿酸的藥物。這是因為：在痛風急性期，患者的尿酸水平通常很高，如果用降低尿酸的藥，將引起尿酸水平突然降低，導致關節腔內的不溶性結晶體析出，從而加重局部關節的刺激癥狀。推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或止痛抗炎藥（如布洛芬、雙氯芬酸、依托考昔、塞來昔布等）；對這些藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應用糖皮質激素。對于嚴重的急性痛風發作，建議使用2種或2種以上藥物治療，包括秋水仙堿與止痛抗炎藥、秋水仙堿與口服糖皮質激素聯合使用——由于止痛抗炎藥和糖皮質激素會增加消化道潰瘍的發生，一般不聯用。

問題四：高尿酸血癥/痛風的治療藥物都有哪些特點？

由前文可知，高尿酸血癥/痛風的治療藥物主要包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆、秋水仙堿，以及雙氯芬酸鉀、布洛芬、塞來昔布等止痛藥物，那么，它們都有什么特點呢？讓我們簡單地了解一下。

（1）別嘌醇：能夠減少體內尿酸的合成，從而降低尿酸濃度、預防痛風發生。使用時，一般從小劑量開始，并根據腎功能調整劑量。需要注意的是，部分患者對別嘌醇有過敏反應，甚至有極少數患者可出現嚴重皮疹。目前認為，一種特殊基因——HLA-B*5801陽性的患者嚴重皮疹的發生率高。因此，建議有條件的患者服用別嘌醇之前做HLA-B*5801基因檢測。同時，患者服用別嘌醇期間需合理補充水分，以促進尿酸排泄，輔助病情康復。此外，孕婦、哺乳期婦女、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下患者禁用別嘌醇。

（2）非布司他：適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療。作用類似別嘌醇，可以抑制尿酸生成。曾經有傳言非布司他可引起心臟損害——但根據目前的研究，尚無法確定非布司他與心血管血栓事件存在因果關系。非布司他主要通過肝臟代謝，但輕中度肝損傷患者可以使用，重度肝損傷患者則不建議使用。

（3）苯溴馬?。嚎梢源龠M尿酸的排泄，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥/痛風患者。由于苯溴馬隆服用時對胃腸道有一定的刺激，建議飯后服用。治療期間，需大量飲水以增加尿量——值得特別強調的是，治療初期每日飲水量不得少于1.5～2L，以免因排泄的尿中尿酸過多導致尿酸結晶。患者還需定期測量尿液的酸堿度：為促進尿液堿化，可同時服用碳酸氫鈉片。此外，建議在服藥期間定期監測肝功能。

（4）秋水仙堿：是從秋水仙屬植物秋水仙中提取的一種生物堿，是第一種用于痛風的抗炎鎮痛藥物；還可預防降尿酸藥物治療初期痛風的發作。秋水仙堿劑量越大，副作用的風險和程度越大。與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風發作同樣有效，且不良反應明顯減少。服用秋水仙堿期間，如發生嘔吐、腹瀉等不良反應，應減小用量，嚴重者應立即停藥。秋水仙堿和紅霉素、克拉霉素、環孢素、利托那韋、地爾硫卓等藥物存在相互作用，同時使用應慎重。

（5）雙氯芬酸鉀、布洛芬、塞來昔布等止痛藥：均為痛風急性期的一線用藥，建議早期足量服用。為減少胃腸道不良反應，建議首選依托考昔、塞來昔布等。服用這類藥物后如果出現消化道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等，應及時停藥。此外，服藥期間注意定期監測肝腎功能，同時避免長期大劑量服用。