北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心　　齊紅艷

硝酸酯類藥物是治療心血管疾病最古老的藥物之一，其為內皮依賴性血管擴張劑，是重要的一氧化氮（NO）外源性供體。正常內皮細胞可產生NO，維持生理功能的正常；而當內皮損傷失去完整性時，便無法產生充足的NO，導致血管痙攣、狹窄，故需要硝酸酯類藥物提供外源性NO。

硝酸酯類藥物能擴張靜脈血管、動脈阻力血管，減輕心臟前后負荷，有利于保護心功能，對心室重構產生有益作用；擴張冠狀動脈，增加缺血區心肌供血量，早期應用，可明顯縮小心肌梗死范圍；降低心力衰竭發生率和心室顫動發生率。根據作用時間的長短，硝酸酯類藥物可分為3類：長效硝酸酯類藥物，代表藥物為單硝酸異山梨酯，含有1個硝基；中效硝酸酯類藥物，代表藥物為硝酸異山梨酯，含有2個硝基；短效硝酸酯類藥物，代表藥物為硝酸甘油，含有3個硝基。可能大家發現了：含硝基多的藥物，作用時間短；反之，含硝基少的藥物，作用時間長。

那么，在服用硝酸酯類藥物期間，有哪些注意事項呢？下面，我們以單硝酸異山梨酯緩釋片為例，簡單地了解一下。

注意一：口服給藥不含服

心絞痛急救藥硝酸甘油需要舌下含服，這我們都知道——那單硝酸異山梨酯緩釋片呢？是不是同樣需要舌下含服呢？

答案是否定的：不必舌下含服，口服即可。不過，為什么都是硝酸酯類藥物，給藥途徑卻不一樣呢？讓我們簡單地了解一下。

這是因為，硝酸甘油有肝臟首過代謝效應，口服生物利用度僅為8%，而舌下含服的生物利用度可達80%；與硝酸甘油不同，單硝酸異山梨酯無肝臟首過代謝效應，口服生物利用度約為90%：所以，硝酸甘油必須舌下含服，而單硝酸異山梨酯緩釋片可以口服給藥。

注意二：急性發作不選它

單硝酸異山梨酯的優勢十分明顯：口服吸收迅速完全，無肝臟首過代謝效應，生物利用度約為90%，攝食對藥物吸收無明顯影響，藥效維持長達10～14小時。無肝臟首過代謝效應，這就減少了個體內和個體間的血藥濃度差異，使得藥物臨床作用可以預見和重現。既然它的優勢這么多，那心絞痛急性發作時，可不可以選用單硝酸異山梨酯呢？

答案是：不可以。簡單來說，單硝酸異山梨酯的起效時間相對較久，約為30～60分鐘，不可用于心絞痛急性發作。藥物起效時間的快慢與親脂性（脂溶性）有關，而對于硝酸酯類藥物來說，硝基數多少決定脂溶性強弱，所以硝酸甘油（含3個硝基）的脂溶性＞硝酸異山梨酯（含2個硝基）的脂溶性＞單硝酸異山梨酯（含1個硝基）的脂溶性。因此，相比單硝酸異山梨酯，

硝酸甘油更容易進入血管平滑肌細胞，起效速度更快；而單硝酸異山梨酯只含有一個硝基，且含有羥基，水溶性更強，這些藥動學特點決定了其不能快速起效，不能迅速緩解冠心病急性癥狀，不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜慢性長期治療——短效硝酸酯類適宜治療心絞痛急性發作，并用于降低心絞痛發作的頻率和程度。

注意三：偏心給藥防耐藥

硝酸酯類藥物耐藥，指連續使用硝酸酯類藥物后，血液動力學和抗缺血效應的迅速減弱乃至消失的現象。耐藥大體可分為以下3種：

（1）假性耐藥：與神經內分泌反向調節和血管容量增加有關。早期即出現，即一開始的24～48小時應用大劑量硝酸酯類藥物就無預期的血液動力學效應。

（2）真性耐藥：指用藥后血管本身功能因素所致的耐藥現象。最常見，任何硝酸酯類藥物連續應用48～72小時后產生效應降低，耐藥現象發生迅速，而經過一個短的停藥期后，耐藥現象消失。

（3）交叉性耐藥：指使用一種硝酸酯類藥物后，抑制或削弱不同制劑或不同給藥途徑的其他硝酸酯類藥物，或NO供體藥物及內源性NO的作用。推測耐藥機制與硝酸酯類藥物共同的生物轉化環節有關。

那么，為及時糾正減弱甚至缺失的治療效果，我們應該如何判斷自己是否耐藥了呢？

我們可以觀察是否有以下表現：①運動耐力下降、心絞痛發作頻繁；②為了達到同樣的治療效果，必須加大給藥劑量；③長期相同劑量給藥，治療效果下降；④無藥期心絞痛閾值下降（即心絞痛發作更頻繁）。

硝酸酯類藥物一旦發生耐藥，不僅意味著療效減弱或缺失，而且可能造成內皮功能損害，對預后產生不良影響——所以，保證硝酸酯類藥物不發生耐藥，非常重要。為此，臨床較常采用間歇給藥法，即保證提供每天8～12小時的無硝酸酯或低硝酸酯濃度，也就是我們所說的“偏心給藥”，以避免耐藥。那么，硝酸酯類藥物是如何進行偏心給藥的呢？我們可以通過表1簡單地了解一下。

注意四：飲酒增加低血壓

服用單硝酸異山梨酯期間禁止飲酒，否則會增加低血壓和昏厥的風險——因為乙醇與硝酸酯類藥物都具有舒張血管的作用，作用累加而引起風險。如不慎飲酒而發生的低血壓（出現頭暈或昏厥等癥狀），應立即坐下或躺下。

注意五：緩釋片可掰開服

雖然是緩釋劑型，但單硝酸異山梨酯緩釋片是可以掰開服用的——這通過閱讀藥品說明書或觀察藥片上的刻痕就可以找到答案。無論是整片還是半片（沿刻痕掰開），服用前均應保持完整，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。

需要強調的是：單硝酸異山梨酯還有另一種緩釋劑型——單硝酸異山梨酯緩釋膠囊，而這種藥物不可以掰開服用，不要混淆。

注意六：發生頭痛有辦法

頭痛是硝酸酯類藥物最常見的不良反應，發生率約為10%～30%。頭痛可能出現在開始

治療時，與劑量有關，多為輕到中度，但通常在治療1～2周消失。對于頭痛，口服對乙酰氨基酚一般可以緩解——但是，如頭痛不耐受，有以下2個辦法：

（1）可以從半量（半片）開始，如30mg、qd或25mg、qd，2～4天后調整至足量。

（2）選擇長效制劑，如單硝酸異山梨酯片，20mg、bid。

把前面幾個注意事項連起來，可以得到一個關于單硝酸異山梨酯緩釋片的用藥口訣：

口服給藥不含服，

急性發作不選它。

偏心給藥防耐藥，

飲酒增加低血壓。

緩釋片可掰開服，

發生頭痛有辦法。

現在，關于單硝酸異山梨酯緩釋片，你有沒有多一些了解呢？