北京市海淀醫(yī)院　　于琪

小柴胡湯是一首千古名方，始載于東漢張仲景所著《傷寒雜病論》?！秱s病論》是“六經(jīng)辨證”的綜合體現(xiàn)，書(shū)中將傷寒和雜病分為厥陰病、少陰病、太陰病、太陽(yáng)病、陽(yáng)明病和少陽(yáng)病6種——不同的病對(duì)應(yīng)著不同的方，其中“和解少陽(yáng)”的代表方就是小柴胡湯。

可見(jiàn)，要想準(zhǔn)確把握小柴胡湯，正確理解“和解少陽(yáng)”是關(guān)鍵。但“和解少陽(yáng)”是中醫(yī)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)啊，又如何快速理解——?jiǎng)e急，今天藥師就為您慢慢拆解。

一、“和解少陽(yáng)”是關(guān)鍵

1.何謂“少陽(yáng)”

小柴胡湯主治少陽(yáng)病樞機(jī)不利，如《傷寒雜病論》所云：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

上面所述即為少陽(yáng)證的主要表現(xiàn)。少陽(yáng)，中醫(yī)學(xué)經(jīng)脈名，包括手少陽(yáng)、足少陽(yáng)二經(jīng)與三焦、膽二腑；位置位于太陽(yáng)與陽(yáng)明之間——其中，太陽(yáng)主表，敷布陽(yáng)氣以衛(wèi)于外；陽(yáng)明主里，受納陽(yáng)氣以支援內(nèi)臟；少陽(yáng)居于半表半里之間，轉(zhuǎn)樞內(nèi)外，為人體陰陽(yáng)氣機(jī)升降出入開(kāi)合的樞紐。

這樣的解釋其實(shí)仍很抽象，我們?cè)俅騻€(gè)比方：如果將人體比作一座城池，那么太陽(yáng)、少陽(yáng)和陽(yáng)明就分別代表城外、城門(mén)和城內(nèi)。當(dāng)戰(zhàn)火紛亂、硝煙四起的時(shí)候，為避免禍起蕭墻、免除后顧之憂，深諳用兵之道的將軍必會(huì)布重兵于城內(nèi)以守百姓安危，同時(shí)命精兵強(qiáng)將駐于城外以擋外敵入侵，此時(shí)城門(mén)位置的守御就相對(duì)薄弱了——類(lèi)似的，太陽(yáng)、陽(yáng)明強(qiáng)而少陽(yáng)弱，故少陽(yáng)抵抗外邪的能力遠(yuǎn)不及前者。當(dāng)敵人突破城外的防守，馬上就要攻入城內(nèi)之時(shí)，也就是外感病邪由表入里、由寒轉(zhuǎn)熱的中間過(guò)渡階段，敵人攻勢(shì)十分猛烈，病性依然屬熱，而病位既不在太陽(yáng)之表，也不在陽(yáng)明之里，既不遠(yuǎn)在城外，但也尚未進(jìn)入城內(nèi)——只在城門(mén)處的少陽(yáng)徘徊。城內(nèi)的重兵前來(lái)城門(mén)支援，陽(yáng)氣與邪氣激戰(zhàn)，表現(xiàn)在人體上的癥狀就是往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、不欲飲食等，其病勢(shì)綿延，久久不能祛。此類(lèi)病癥即屬少陽(yáng)證，我們所講的“小柴胡湯”正是應(yīng)對(duì)這一類(lèi)病癥的代表方劑。

2.怎么“和解”

講完了“少陽(yáng)”，我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)“和解”。

不知道大家是否有過(guò)類(lèi)似的疑惑：為什么少陽(yáng)證要“和解”，而不是其他更能代表祛邪治病的詞語(yǔ)呢？這就得從中醫(yī)治療的“八法”說(shuō)起了。“八法”包括“汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消”。金代醫(yī)家成無(wú)己在其所著《傷寒明理論》中說(shuō)到：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不內(nèi)不外，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可以矣?！鄙訇?yáng)證與太陽(yáng)證不同，因?yàn)椴皇潜碜C，所以禁用發(fā)汗；也和陽(yáng)明證不同，因?yàn)槿肜镂闯蓪?shí)，所以禁用攻下；此外，雖有胸滿(mǎn)證，也不同于有形之痰，所以禁用涌吐法。而且，由于少陽(yáng)證之邪在半表半里，寒熱交替出現(xiàn)，故也不宜用“溫、清、補(bǔ)、消”各法。

這樣，“八法”中去掉了“七法”，獨(dú)剩一“和”——而細(xì)論諸法之宗，無(wú)不以和為目的，少陽(yáng)證病機(jī)為樞機(jī)不利，所以和解樞機(jī)就成了治療少陽(yáng)證的主要方法。

當(dāng)少陽(yáng)證之時(shí)，少陽(yáng)陽(yáng)氣始升，其氣尚微，所以人體陽(yáng)氣較弱，故當(dāng)扶正；又遇外邪由表入里，故加之以祛邪——因此，對(duì)于少陽(yáng)證，總的治療原則就是扶正與祛邪并施：于內(nèi)增加兵力，將病邪阻擋在少陽(yáng)，避免邪入陽(yáng)明造成陽(yáng)明腑實(shí)證；于外清除一切邪氣。

其實(shí)，自古及今，歷代醫(yī)家從未停止過(guò)對(duì)“和法”的研究。有人說(shuō)“和法”為法外之法，其內(nèi)涵與外延至今仍無(wú)法定論。查閱文獻(xiàn)得知，眾多醫(yī)家認(rèn)為：《傷寒論》之“和法”基于陰陽(yáng)、表里、水火、虛實(shí)，其立義之高，實(shí)不可與其他“七法”相提并論。

《傷寒雜病論》一書(shū)中提到小柴胡湯的條文共計(jì)23條，分布于“太陽(yáng)”“陽(yáng)明”“少陽(yáng)”“厥陰”“瘥后勞復(fù)”等章節(jié)。結(jié)合小柴胡湯和解少陽(yáng)的主治，我們不妨這樣理解：“和解少陽(yáng)”有狹義和廣義之分，狹義的指病邪位于少陽(yáng)的半表半里之癥，廣義的指無(wú)論太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰病，還是外感內(nèi)傷各科雜癥，不論男女老幼，凡是有“少陽(yáng)病”者，皆可用之。正如《方劑學(xué)》中對(duì)“和法”的定義：“通過(guò)和解與調(diào)和的方法，使半表半里之邪或臟腑陰陽(yáng)表里失和之證得以解除的一種治法。適用于邪犯少陽(yáng)、肝脾不和、寒熱錯(cuò)雜、表里同病等。”

二、組方配伍很重要

對(duì)于兵家（醫(yī)家）來(lái)說(shuō)，有了用兵之法（治療原則）之后，剩下的就是排兵布陣（組方配伍）了。小柴胡湯中共有7味藥（包括柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、大棗、甘草），全方寒熱并用，有補(bǔ)有瀉，對(duì)外病可表里雙解，對(duì)內(nèi)傷雜病也可協(xié)調(diào)和解。主治：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦。

下面，我們按“君臣佐使”的組方原則，詳細(xì)說(shuō)說(shuō)小柴胡湯。

（1）君藥：柴胡。柴胡苦微寒，入肝、膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽(yáng)半表之邪得以疏泄。

（2）臣藥：黃芩。黃芩苦寒，歸肺、膽、脾經(jīng)，清泄少陽(yáng)半里之熱，又主降泄，與升散的柴胡配伍，一升一降，一散一清，是和解少陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)。

（3）佐藥：半夏、生姜和人參、大棗。先說(shuō)第一組，半夏、生姜均歸脾、胃經(jīng)，其中半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔；生姜辛溫解表，溫中止嘔。兩藥和用，可治療膽氣犯胃導(dǎo)致的胃失和降。人參甘溫，扶正以祛邪；大棗甘溫，益氣以抵御病邪內(nèi)傳。若少陽(yáng)之證，邪從太陽(yáng)傳入少陽(yáng)，此時(shí)正氣本虛，而人參、大棗能夠益氣健脾，使邪無(wú)向內(nèi)之機(jī)。

（4）使藥：甘草。甘草味甘，一能助人參、大棗扶正氣，二能調(diào)和諸藥。

原方“去滓再煎”，使藥性更為醇和、藥湯之量更少，既提高了患者服藥的依從性，又減少了湯液對(duì)胃的刺激，避免停飲至嘔。全方諸藥合用，扶正祛邪，理氣和胃，瀉熱除煩，降逆止嘔，使上焦得通、津液得下，身濈然汗出而解。

從古至今，歷代醫(yī)家不斷對(duì)小柴胡湯的病機(jī)及方義進(jìn)行探索，力求接近仲景組方原意，但臨證時(shí)仍需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，真正做到辨證論治，靈活選藥，使小柴胡湯成為守衛(wèi)機(jī)體的一把利刃。

三、臨床應(yīng)用要知道

經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，張仲景《傷寒雜病論》中運(yùn)用小柴胡湯的情形有以下13種：①往來(lái)寒熱，不欲飲食或不能食，嘔或干嘔；②胸脅滿(mǎn)痛，脈浮細(xì)；③頭痛發(fā)熱，脈弦細(xì)；④?chē)I而發(fā)熱；⑤傷寒瘥以后，更發(fā)熱；⑥熱如血室，經(jīng)水適斷；⑦腹中痛，陽(yáng)脈澀、陰脈弦；⑧胸脅滿(mǎn)，潮熱，或嘔，或大便溏；⑨胸中滿(mǎn)，煩，目赤，兩耳無(wú)所聞；⑩脅下滿(mǎn)，發(fā)熱，手足溫，口渴；⑾脅下硬滿(mǎn)，嘔吐，舌白苔，不大便；⑿脅下及心痛，腹?jié)M，潮熱，無(wú)汗，脈??；⒀心下滿(mǎn)，不欲食，惡寒，手足冷，脈沉緊，即陽(yáng)微結(jié)證。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及學(xué)者對(duì)小柴胡湯研究的不斷深入，其臨床適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)小柴胡湯已不再單純用于發(fā)熱性疾病，對(duì)消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等都有很好的療效，近年來(lái)也有用其治療腫瘤與血液系統(tǒng)疾病的記載。臨床上，只要切準(zhǔn)病機(jī)，抓住本方精髓，即可做到異病同治，將其運(yùn)用到各類(lèi)病癥的治療中——比如，在治療新型冠狀病毒肺炎的專(zhuān)方清肺排毒湯中，就包含小柴胡湯的底方。

張仲景一生創(chuàng)立了諸多方劑，都為后世廣為流傳。小柴胡湯作為應(yīng)用最為廣泛的千古名方之一，至今在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中仍占有舉足輕重的地位。傳承經(jīng)典，體味仲景之本意，醫(yī)家對(duì)小柴胡湯的研究與探索任重而道遠(yuǎn)。