首都醫科大學附屬北京安貞醫院　　劉治軍　于春剛

俗話說“一分錢一分貨”，藥是不是也越貴越好？如果是，價格更高的氯吡格雷是不是更好？之前這藥確實很貴，但“集采”之后降價很多，可否用它把便宜的阿司匹林換掉？

先別急著回答，下面我們一起來尋找答案。

冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，預防措施包括一級預防和二級預防。在藥物治療方面，抗血小板治療是冠心病心血管事件預防的重要內容，而阿司匹林和氯吡格雷就是其中的兩個“當家花旦”——阿司匹林是120多歲的“老大哥”，而氯吡格雷是20多歲的“小老弟”，它們都能預防血小板聚集形成血栓。但是，在冠心病的預防中，孰優孰劣呢？下面，我們簡單比較一下。

第一回合：一級預防

冠心病一級預防是指沒有患冠心病之前的預防。主要針對本身患有如高血壓、糖尿病、高脂血癥并同時伴有早發心血管病家族史的一些高危人群，通過控制危險因素，預防或延緩動脈粥樣硬化形成及冠心病的發生。在這方面，阿司匹林擁有冠心病一級預防的適應證，是“持證上崗”的；而氯吡格雷就沒有此適應證：這一回合，阿司匹林勝。

第二回合：二級預防

冠心病二級預防就是對已經被確診為冠心病患者，治療并預防冠心病進一步發展（如心絞痛甚至心肌梗死）。除了生活方式的改善外，藥物治療尤其是抗血小板治療，要貫穿患者終生。因此，一般建議患者終生服用阿司匹林。“阿司匹林可以抗血小板，難道氯吡格雷不是？我用氯吡格雷不一樣嗎？”有此疑問的人不在少數。尤其是隨著“集采”后氯吡格雷的價格大幅下降——基本實現了“氯吡格雷自由”——很多人都在盤算著把之前服用的阿司匹林換成氯吡格雷。不過，這種做法合理嗎？我們從比較中見真知，看看在冠心病的二級預防中，阿司匹林和氯吡格雷誰是“優等生”？

1.適應證

藥品的適應證是用藥的基本規則。阿司匹林的適應證包括冠心病的一級預防和二級預防，可以用于穩定性冠心病的長期（終生）治療，除非有禁忌或不耐受。而氯吡格雷的適應證主要是：①急性冠脈綜合征（ACS），通俗來說就是冠心病的“急癥”，但對于冠心病急癥被控制且達到穩定狀態后（如ACS后12個月）就沒有適應證了。②研究發現，近期（3個月以內）發生過心肌梗死、缺血性腦卒中和確診的外周動脈疾病，也可以使用氯吡格雷治療。

2.指南或共識

國內外臨床專家的指南或共識反映了主流專家的觀點，也是臨床藥物治療的重要參考信息。

根據國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協會聯合發布的《冠心病合理用藥指南（第2版）》，對慢性穩定型心絞痛（穩定性冠心病的主要類型）患者的抗血小板治療，“建議每天服用低劑量阿司匹林（I/A推薦），不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷”。根據中華醫學會心血管病學分會發布的《穩定性冠心病診斷與治療指南2018》，對穩定性冠心病患者的抗血小板治療，推薦“所有的穩定性冠心病患者每天服用小劑量阿司匹林（I/A推薦），若不能耐受阿司匹林，建議每日服用氯吡格雷（I/B推薦）”。

從這兩個重量級的學術團體的推薦來看，阿司匹林都是最高級別（I/A）推薦的“優等生”，只有當阿司匹林不耐受或存在應用禁忌時，才會退而求其次地選擇氯吡格雷。

3.專家建議

目前，國內外權威專家均建議：對于冠心病長期二級預防，首選阿司匹林，只有在阿司匹林不能耐受的情況下可以選擇氯吡格雷。阿司匹林不耐受或禁忌人群包括：①對阿司匹林或其成分過敏的患者；②曾因服用阿司匹林誘發哮喘發作的患者；③服用后有嚴重胃腸道不良反應的患者；④服用后血尿酸升高甚至誘發痛風發作的患者；⑤腫瘤患者必須服用甲氨蝶呤且劑量超過15mg/周時，禁忌合用阿司匹林。

基于阿司匹林抗血小板、預防血栓的證據更充分，所以不建議患者用氯吡格雷代替阿司匹林用于冠心病的二級預防。而且，由于代謝酶CYP2C19的活性缺失，約14%的中國患者服用氯吡格雷是無效的。

最后，我們回答一下文章開頭的問題：①藥品不是越貴越好，也不是越新越好，適合您的才是最好的。②不能因為“之前價格高，現在降價了”，就琢磨著把阿司匹林換成氯吡格雷，阿司匹林雖然120多歲了，但是寶刀未老，仍然是冠心病預防中的“優等生”。另外，有任何用藥問題，都請先與專業的醫生、藥師溝通，切不可自作主張。