江蘇省中醫院　　周竹琇

五苓散出自《傷寒雜病論》。關于五苓散，趙羽皇在《古今名醫方論》中說：“五苓散一方，為行膀胱之水而設，亦為逐內外水飲之首劑也。”有學者考證，五苓散原名“豬苓散”“五味豬苓散”，后逐漸簡稱為“五苓散”。《傷寒雜病論》中共有11條文涉及該方，包括《傷寒論》中的第71—74條、第141條、第156條、第244條、第386條，以及《金匱要略》“痰飲咳嗽病脈證并治”中的第31條、“消渴小便利淋病脈證并治”中第4條和第5條，其藥物配伍、主治病機、服用方法、現代應用等方面均值得研究。下面，我們逐個進行分析。

一、藥物配伍

在《傷寒雜病論》中，五苓散的組成為豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝，5藥比例為5∶3∶3∶3∶2。對此，傷寒學派代表醫家成無己分析道：“水飲內蓄，須當滲泄之，必以甘淡為主，是以茯苓為君，豬苓為臣。白術味甘溫，脾惡濕，水飲內蓄，則脾氣不治，益脾勝濕，必以甘為助，故以白術為佐。澤瀉味咸寒，泄飲導溺，必以咸為助，故澤瀉為使。桂味辛熱，腎惡燥，水蓄不行，則腎氣燥，散濕潤燥，可以桂枝為使?！?/p>

是不是看不懂？我幫您“翻譯”一下，這句話的大意是：方中豬苓、茯苓為甘淡之品，豬苓走散以利水道，茯苓利小便、化氣為主，為利水除濕之要藥；澤瀉利水滲濕；白術培土制水，利水又兼健脾；桂枝溫陽化氣兼以解表，加強通導利水之效。諸藥合用，補化相生，溫陽助腎化氣，促進尿液生成，使停蓄之水自小便排出；同時，還可健脾化濕，促進水液疏布全身，治療陽虛氣化不利、水飲內停。五苓散是具有代表性的調節水液代謝方，甚至可以這么說：不論是否兼有表證，均可酌情用之。

不過，有學者認為：五苓散方中雖然用了大量通利小便的藥物，但其根本目的仍在于“通陽”，比如：方中就用了少量桂枝以增加通陽之效?！叭拐撸嗷鹩檬隆?，而陽氣可為三焦氣化提供動力，三焦氣化復常則氣血津液代謝歸于正化，故得出五苓散證實質上是三焦不利證的結論。

二、主治病機

五苓散主要治療太陽蓄水證、水逆證、水痞等?！秱摗吩唬骸疤柌?，發汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！币馑际牵喝绻蠛购蟪霈F脈浮、微熱等太陽經氣受損的情況，此時陽氣不足，膀胱氣化無力，小便不利，水液同時不可疏布，會出現口渴、飲水渴不解的表現。而當水飲內停，停蓄膀胱，陽氣不能蒸化水液于全身時，則口渴而燥欲飲水；但是，水入體內與停飲相合，下焦蓄水，飲入之水不得疏布而上逆，出現入水則吐的水逆證。水痞證為下法誤傷中陽，導致陽不化氣，水飲內停，脾胃氣機阻滯形成心下痞滿，予瀉心湯不得解，人口渴煩躁、小便不利，是水飲停蓄的表現。

《金匱要略》曰：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，五苓散主之?！敝傅氖翘碉嬐＿\，阻滯氣機，飲邪上擾。除此之外還有煩證、渴證、霍亂吐瀉，其基本病機都為水氣內停、氣化不利。五苓散表里同治、外疏內利，化水飲，通膀胱，祛痰飲，解表邪。名老中醫趙錫武先生認為五苓散證之“渴”與“小便不利”不是膀胱蓄水所致的，而是由于機體對水氣的運化和分布能力下降造成的，與藥物配伍中所述的五苓散作用機理相吻合。

三、服用方法

《傷寒論》曰：“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。”由此可以看出，其劑型為散劑，可能是取其發散之性，內散水飲，外散表邪。白飲即白米粥，以白米粥調和散劑，利用白飲之熱加強五苓散之陽氣，同時飲暖水，共助藥力。服藥后“汗出”，代表津液疏布恢復正常。

關于劑型，現代研究發現，五苓方的散劑療效顯著優于湯劑組，其原因可能是五苓方中一組非揮發低極性分子在湯劑中的含量僅為散劑中的1／450，且此成分存在利尿活性，對水通調蛋白的表達具有一定的影響，因此提出了“五苓宜散不宜湯”的觀點。國醫大師唐祖宣先生亦認為將散劑改為湯劑效果更佳，并強調五苓散應注意濃煎，囑患者頻頻服用，以保證臨床療效；針對嚴重嘔吐的患者，可以每小時溫服用1～２次，告知患者適當飲用熱水，以取微汗為宜。

四、現代應用

由于五苓散之作用幾乎涉及全身水液代謝，因此臨床廣泛用于多種水液代謝障礙及類似疾病。

1．小便障礙

對于腎病綜合征、慢性腎衰竭等泌尿系統疾病以小便障礙為主要表現者，尤其是腎衰竭病人（常見小便量少甚至無尿、全身浮腫，此外還可能有不欲飲食、惡心嘔吐等），適用五苓散。根據上文病機的討論可以看出，小便不利為蓄水證，惡心嘔吐為水逆、水痞證的表現，為較典型的水飲停蓄的表現，正符合五苓散的適應證。此外，通過加虎杖、車前草、桃仁等清熱利濕藥、活血化瘀藥，用于尿頻、尿急、尿痛、前列腺肥大等，亦有較好的療效。

2．水腫

腹水、心包積液、膝關節滑膜炎、卵巢囊腫、眼瞼水腫等多由于水液潴留所致，而五苓散可促進一身水液代謝，故此時也可選擇五苓散。比如，有學者使用四君子湯合五苓散治療肝硬化腹水，不僅可有效保護肝臟，還可顯著增加患者的排尿量，提高血清白蛋白水平，降低谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平。不過，對于局部水腫需注意腫脹部位不應出現紅熱，而且用藥的同時需注意對原發病灶的治療。

3．慢性心力衰竭

心衰病人多以陽虛為本，水飲、痰瘀阻滯心脈為標，病變部位主要在心，涉及脾、肺、腎三臟；而陽虛水泛型水腫以脾腎陽虛為主，水飲內停，甚則上犯，出現氣喘、心悸、面部四肢浮腫等情況。名中醫丁書文教授認為：對于慢性心衰患者，無論是否有水腫、尿量有無，均可使用五苓散配伍。有研究顯示，常規西藥治療聯合五苓散加減配合可明顯提高24小時尿量、提高左心室射血分數。

4．消渴

如糖尿病、尿崩證等，此類疾病以口渴為主要表現?！秱摗分卸啻翁峒拔遘呱⒂糜凇翱诳省保矣嫷嬎坏镁徑猓@與消渴證的表現相似。從病機分析，因水液疏布異常，飲入的水液不能分布于周身，因此不能緩解口渴的癥狀。五苓散通過溫陽化氣和健脾布津的功效，調節津液運化，使其正常分布，從而達到治療口渴的目的。

5．嘔吐、腹瀉

《傷寒論》曰：“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之?！辈“Y表現類似急性胃腸炎、病毒性腸炎，辨證為水濕中阻，脾胃運化失調，氣機升降失常，表現為嘔吐、腹瀉，可應用五苓散溫陽化氣利水、恢復脾胃運化功能，緩解嘔吐和腹瀉的癥狀。

6．其他

對于慢性咳喘、濕疹、斑禿、自汗、盜汗、帶下等證屬水飲內伏、水濕內停者，表現有口渴、小便不利等癥狀，根據辨證均可使用五苓散治療。不過，需要注意的是，五苓散藥性偏溫，對于具有熱性征象的疾病，臨床應用時應排除在五苓散的治療范圍之外，或應用其他藥物配伍使其對癥。

五、總結

結合《傷寒雜病論》原文分析病機、藥物配伍含義及現代應用可以發現，五苓散利水的作用不僅是治療下焦蓄水或單純的滲水，而是通過溫陽化氣、健運中焦、通利水道的作用，推動體內滯留的水液布散，使其下行于膀胱、運轉于周身，促進和調整全身的水液代謝，推陳宿水、迎新水，從而達到津液疏布流暢，濡養臟器的功效。