北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院　　呂媛　羅佳晶

疼痛是人類的第五大生命體征，而其中的癌痛則是癌癥患者最常見、最難以忍受的癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，約1／3接受癌癥治療的病人和超過2／3的進展期癌癥病人都會出現(xiàn)疼痛，患者往往感到極度不適，可能會引起或加重焦慮、抑郁、乏力、失眠以及食欲減退等癥狀，嚴重影響癌癥患者的生活質量。控制疼痛（包括癌痛）是患者的基本權益，也是醫(yī)務人員的職責所在。

一、癌痛產生的原因

癌痛產生的原因復雜多樣，有些是因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉移累及骨骼、軟組織等所致，我們稱之為腫瘤相關性疼痛。在癌癥治療的過程中，手術、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等也可能導致癌痛，我們稱之為抗腫瘤治療相關性疼痛。另外，由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等，還有可能導致非腫瘤因素所致的疼痛。一般來說，癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。

中醫(yī)對疼痛的認識，在祖國醫(yī)學的經典著作中也有較為詳細的描述。《內經》記載：“經脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”中醫(yī)認為，只有人體內的經脈氣血流行不止，才能使臟腑得到濡養(yǎng)，進而發(fā)揮正常功能。如果因六淫七情內外諸因導致氣滯、血凝、血脈不通，則會產生疼痛。根據(jù)疼痛的病因病機、部位的不同，其表現(xiàn)特點亦有不同，如“癥瘕”“積聚”“石瘕”“癭瘤”“乳巖”等。內傷疼痛的原因很多，但不外乎虛實，即“不通”與“不榮”。所謂“不通”，即情志不暢、宿食積滯、寒、濕、痰飲、瘀血等因素均可引起氣運失調、氣機逆亂、血脈瘀阻、經絡不通等實證，不通則痛。所謂“不榮”，即腫瘤日久、正氣受損、氣血陰陽不足、臟腑經絡失于榮養(yǎng)或溫煦，均可引起各類虛證，不榮則痛。臨床上，中晚期癌癥患者的疼痛多以虛實夾雜之證出現(xiàn)。

二、癌痛評估的原則

癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提，應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。

醫(yī)師在診療過程中應該對癌癥患者進行疼痛篩查，應當客觀、準確、直觀、便捷地對疾病作出診斷、評價以及記錄，并在此基礎上進行詳盡的癌痛評估。疼痛是一種主觀感受，因而在對疼痛程度進行評價的過程中應相信病人的主訴，尊重患者的評價和表達，任何人都不能主觀臆斷。

三、癌痛治療的原則

“規(guī)范的疼痛處理”（Good　Pain　Management，GPM）是目前倡導的鎮(zhèn)痛治療觀念，因為只有做到規(guī)范化，才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

癌痛的治療，應當遵循綜合治療的原則，但一般應以藥物治療為主。以藥品來控制癌癥疼痛，也是最常用的方式。根據(jù)《精神藥品臨床應用指導原則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》、世界衛(wèi)生組織（WHO）“三階梯止痛”原則和《NCCN成人癌痛指南和癌痛治療規(guī)范》，臨床上制定了個體化治療方案，要求應因病、因人施治，實現(xiàn)癌痛的個體化治療。同時，臨床上有許多患者采用非藥物止痛療法來緩解癌痛，比如針灸療法、推拿按摩療法、身心療法、音樂療法、熱療法、高強度聚焦超聲療法以及神經阻滯療法等，也都取得了不錯的效果。這些非藥物療法有自己獨特的優(yōu)勢，安全有效，無成癮性和無戒斷性，操作簡便易行，不良反應少，極大地豐富了癌痛綜合治療方法。

根據(jù)患者的病情和身體狀況，止痛治療手段應靈活多變，可多種藥物聯(lián)合應用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥，以提高鎮(zhèn)痛效果，及早、持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛和有關治療帶來的心理負擔，進而提高患者的生活質量。

四、癌痛治療藥物的選用

臨床常用的西藥止痛藥分為非阿片類、阿片類及輔助性止痛三類。

1．非阿片類止痛藥

原則上應優(yōu)先選用口服劑型。對于輕至中度的疼痛，若患者無禁忌癥，無出血性疾患、過敏史及血小板低下等，首選阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體類鎮(zhèn)痛藥物（WHO第1階段）。使用對乙酰氨基酚，建議650mg／4h或1g／6h，最大劑量不超過4g／d；使用布洛芬，建議最大劑量不超過3200mg／d。若有需要，可短期注射使用酮洛酸氨丁三醇，15～30mg／6h，切勿連續(xù)使用超過5天。使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥時，要小心評估可能發(fā)生的副作用，如胃腸道出血、潰瘍、腎功能低下等。而且，此類藥物都有“天花板效應”，若已使用至最大量，但仍無法達到良好的止痛效果，則應改用其他藥物或聯(lián)合其他輔助用藥或阿片類制劑。

2．阿片類止痛藥

阿片類止痛藥可通過活化中樞神經系統(tǒng)中的阿片受體，產生包括鎮(zhèn)痛在內的多種藥理作用。該藥品分為天然生物堿和人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，前者臨床常用的為嗎啡、可待因等，后者臨床常用的為哌替啶、噴他佐辛等。使用非阿片類止痛藥后，如果鎮(zhèn)痛效果不佳或疼痛程度加劇，可考慮加用弱阿片類藥物［如可待因、曲馬多等（WHO第2階段）］。若可待因的使用劑量已達到60mg／4h或曲馬多的使用劑量已達到100mg／4h，但仍無法理想止痛，則應該轉換成嗎啡（無天花板效應）。對于晚期癌癥患者，為改善患者的生活質量，一般可不限制嗎啡的用量。當長期應用一種阿片類制劑出現(xiàn)了耐受時，可考慮更換另一種制劑來增加藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的副作用。一般來說，即便患者對一種阿片類藥物耐受，更換其他藥物后仍然會有鎮(zhèn)痛效果。

3．輔助性止痛藥

適時加上輔助性止痛藥，將有助于減輕癌癥患者的痛苦，增加患者對癌癥治療的順從性。

在推廣癌痛規(guī)范化治療中，中成藥的使用也較為普遍。中醫(yī)藥治療疼痛歷史悠久，古方眾多，在中醫(yī)理論指導下積累了豐富的臨床經驗。中醫(yī)在癌痛治療中的作用主要包括以下三個方面：①止痛作用。根據(jù)疼痛癥狀特點和病理機制，施以理氣、活血、散寒、解毒等方法，通過疏通與扶正、協(xié)調陰陽氣血、平衡經絡臟腑而緩解疼痛②改善阿片類藥物的不良反應。阿片類藥物最常見的不良反應是便秘，其次是惡心嘔吐。對于阿片類藥物的不良反應（尤其是便秘），中醫(yī)可根據(jù)其辨證特點用藥，往往會取得較好的療效。③與癌痛三階梯治療相結合。中醫(yī)和西醫(yī)雖然對疼痛的病理機制認識不同、用藥不同，但對癌痛病人的治療理念是一致的，同樣可以用客觀的方法評價病人對疼痛程度變化的主觀感受，以評價中醫(yī)干預方法是否有效；同時，在治療中，提倡與“三階梯止痛”原則相結合。

根據(jù)癌癥和疼痛的病因、病理機制，治療藥物按功能主治可分為活血消癥止痛、解毒消癥止痛、理氣止痛、清熱止痛、散寒止痛、益氣止痛等幾個類型，常用劑型包括口服劑型、注射劑型、外用劑型等。在臨床應用時，應該首選口服劑型，在中醫(yī)辨證前提下，可酌情選用其他劑型。

（1）口服劑型代表藥物：①活血消癥止痛類，如金龍膠囊、復方斑蝥膠囊、復方夏天無片等；②解毒消癥止痛類，如華蟾素膠囊（片）、西黃丸等；③理氣止痛類，如元胡止痛片、氣滯胃痛顆粒等；④清熱止痛類，如六神丸、新癀片等；⑤散寒止痛類，如桂參止痛合

劑、草烏甲素片等；⑥益氣止痛類，如參芍片；⑦養(yǎng)陰止痛類，如陰虛胃痛顆粒。

（2）注射劑型代表藥物：復方苦參注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液等。

（3）外用劑型代表藥物：濕潤燒傷膏、如意金黃散、消痛貼膏等。

四、患者和家屬需要積極配合治療

在癌痛治療過程中，患者及其家屬的理解和配合至關重要。止痛治療是癌癥綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益，且多數(shù)癌痛是可以通過藥物治療進行有效控制的。臨床常用的止痛藥物（如嗎啡及其同類藥物）在癌痛治療時引起“成癮”的現(xiàn)象極為罕見。

治療過程中，癌痛患者應主動向醫(yī)護人員如實描述疼痛的情況，并在醫(yī)師指導下進行止痛治療，按要求規(guī)律服藥，不宜自行調整止痛方案和藥物（如種類、用法和劑量等）。同時，患者要密切觀察、記錄藥物的療效和不良反應，并遵醫(yī)囑定期復診，及時與醫(yī)務人員溝通交流，調整治療目標及治療措施，以獲得持續(xù)、合理、安全、有效的治療。