首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院　　楊東

大家好，我們是糖皮質激素家族！我們這個家族成員很多，本領與習慣也各不相同；但為方便起見，建議大家還是先按口服、外用、注射、吸入等來認識我們。總之，我們的本領強大，通過不同的給藥途徑，可以治療多種疾病。可是，我們也是有小煩惱的—經常有患者一看見我們就一臉嫌棄，唯恐避之不及……所以，借這個機會，我們正好重新做個自我介紹，增加大家對我們的了解。

再次驕傲地強調，我們糖皮質激素家族成員眾多—但是，我們在體型樣貌上大同小異（都是甾體主核），只是修飾上有所不同。我們作用廣泛而復雜，隨著劑量不同，作用也不一樣。正常生理情況下，我們調節(jié)糖、蛋白質、脂肪、水電解質的物質代謝；在應激狀態(tài)下，我們會被大量分泌，幫助機體度過危機。新聞上曾報道過“汶川地震十大生命奇跡”，其中，有的人在廢墟下靠吃蚯蚓、野草、喝尿，拖著受傷的身體，可以奇跡般地堅持6～7天直到救援到來。這些生命奇跡的發(fā)生，就有我們糖皮質激素的功勞，所以我們也被稱為“應激救命激素”。

一、分泌

我們出生在腎上腺——這是一個位于腎的上方，像“窩頭”形狀的結構。“窩頭”（腎上腺皮質部）最外層的球狀帶是鹽皮質激素的出生地，它們主管水鹽代謝，調節(jié)血管容量和血壓；往里的束狀帶就是我們糖皮質激素的出生地了，再往里的網狀帶則是性激素的出生地。“窩頭”中央窟窿眼兒的位置（腎上腺髓質部），是腎上腺素和去甲腎上腺素的出生地。

如果我們分泌不足，機體會發(fā)生物質代謝失調甚至死亡；相反，長期大量服用，也會發(fā)生多種不良反應、并發(fā)癥，甚至危及生命。

二、體內過程的影響

大體上來說，我們在人體內會經歷吸收、分布、代謝、排泄四個過程，而每個過程都有很多影響因素。下面，我們就為大家簡單列舉其中幾個影響因素吧。

如果說血管是我們到達工作場所的高速公路，那血管中的血漿蛋白就是行駛中的一輛輛大客車。我們中約90％的兄弟會上車睡覺（結合型），剩下約10％的兄弟（游離型）是有活性的，能發(fā)揮藥理作用。可見，大客車（血漿蛋白）的數量會影響我們的作用，而肝腎直接影響大客車的生產和報廢數量，自然也會間接影響到我們的代謝和排泄。所以，肝腎有問題的患者朋友，需要調整我們的劑量。

坊間流傳的“糖皮質激素三兄弟”一直是我們家族的驕傲。“大哥”地塞米松（長效），工作時長可達36～54小時；“二弟”潑尼松（中效），工作時長約為12～36小時；“三弟”可的松（短效），工作時長約為8～12小時。但是，對于“二弟”潑尼松和“三弟”可的松來說，干活前必須先在肝臟變身成潑尼松龍和氫化可的松，才能發(fā)揮作用。所以，肝臟有問題的朋友，只能使用已變身完畢、具備工作狀態(tài)的潑尼松龍或氫化可的松。

我們的代謝受肝藥酶的影響，而很多藥（如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、保泰松等）長期應用后，會對肝藥酶產生誘導或抑制作用，進而改變我們的持續(xù)時間和作用強度。所以，當你需要把我們與這些藥合用時，要小心哦！

偷偷告訴你：在影響體內過程的因素、藥物相互作用、劑量選擇等方面，臨床藥師們很在行，能夠與醫(yī)生配合，讓我們揚長避短，更多發(fā)揮積極作用，避免不良反應。

三、作用與機制

1．生理作用

生理劑量下，我們主管物質代謝。我們的口號是“升糖、抑蛋白、重布脂肪”，具體來說，就是：升高肝糖原、肌糖原和血糖；促進蛋白質分解，抑制其合成；將脂肪重新分布，把脂肪由四肢重新分布到臉、胸、背、臀等軀干位置。同時，我們還可以激動鹽皮質激素受體，產生弱的鹽皮質激素樣作用——“保鈉排鉀”。

2．藥理劑量

藥理劑量下，我們除了可以“升糖、抑蛋白、重布脂肪、保鈉排鉀”外，還有“一退、三抗、四系統(tǒng)”的作用。

（1）退熱：我們能穩(wěn)定溶酶體膜、減少內源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對熱原的反應；對嚴重的中毒性感染有良好的退熱作用。在能調節(jié)人體體溫的藥物“三劍客”（氯丙嗪、非甾體抗炎藥和甾體類抗炎藥）里，我們（甾體類抗炎藥）就位列其中。

（2）抗炎：無論是物理性、化學性炎癥，還是病原微生物性、免疫性炎癥，我們都有強大的抗炎作用。急性炎癥早期，我們通過增加血管緊張度、降低通透度，減輕充血，抑制白細胞的浸潤和吞噬反應，減少炎癥因子的釋放，進而可以改善紅、腫、熱、痛的癥狀；炎癥后期，我們通過抑制成纖維細胞、膠原蛋白、黏多糖的合成，防止黏連和瘢痕形成。必須指出的是，炎癥其實是人體的防御性機制，雖然我們能有效減輕炎癥癥狀，但不能隨意亂用，否則可能矯枉過正，因小失大。

（3）抗過敏與免疫抑制：我們對免疫過程中的多個環(huán)節(jié)有抑制作用，小劑量主要抑制細胞免疫，大劑量則可抑制體液免疫。我們通過抑制肥大細胞釋放組胺、5－羥色胺、慢反應物質、緩激肽等過敏介質，抑制過敏反應，減輕過敏癥狀；通過阻斷致敏T－淋巴細胞誘發(fā)單核細胞和巨噬細胞聚集等，抑制器官移植的排斥反應和皮膚遲發(fā)性過敏反應。因此，我們是治療排斥反應、過敏性疾病、自身免疫性疾病（風濕／類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等的主力軍。

（4）抗休克：我們可以興奮心臟，加強心縮力，擴張痙攣的血管；抑制炎癥因子對組織的損傷；穩(wěn)定溶酶體膜，抑制心肌抑制因子形成；提高機體對內毒素的耐受力（但對外毒素無效），治療嚴重休克（特別是對感染中毒性休克，效果更好）。

（5）中樞神經系統(tǒng)：簡而言之，我們的作用就是提高中樞的興奮性。我們可是頂著“應激救命激素”頭銜的，理應提高大腦的興奮性，讓身處地震廢墟下的傷員保持清醒，堅持到救援到來，讓休克的人盡快恢復意識。但是，有時候我們也有心無力、愛莫能助（比如碰上癲癇和精神病人）。

（6）骨骼系統(tǒng)：抑制成骨細胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進骨中膠原和骨基質的分解，使骨質形成發(fā)生障礙。

（7）血液與造血系統(tǒng)：我們會刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白增加；使中性粒細胞數量增加而功能降低，降低其游走、吞噬、消化等功能；使淋巴細胞減少；大劑量應用時，會使血小板和纖維蛋白增多，從而縮短凝血酶原時間；可治療再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜、兒童急性淋巴細胞白血病。

（8）心血管系統(tǒng)：我們可提高血管對縮血管物質的反應，增加血管壁腎上腺素受體的表達，升高血壓。

四、應用與用法

（1）大劑量沖擊療法：適用于搶救急性、危重的疾病，如休克、急性移植排斥反應等。但是，應用時要配合胃黏膜保護劑，防止急性消化道出血。常用氫化可的松靜脈給藥，首劑200～300　mg（有必要時可高于1　g／天），逐漸減量，不超過3～5天。

（2）一般劑量長期療法：采用每日清晨或隔日清晨服藥方式，治療結締組織病或腎病綜合征。常用中效的潑尼松／潑尼松龍，開始時每天10～30　mg，獲得療效后逐漸減量，每3～5天減量1次，每次遞減20％，直到最小有效維持量。對于內源性糖皮質激素，每天早上7～8點是我們分泌的高峰，午夜0點則是分泌的低谷。所以，為了讓外源性糖皮質激素和內源性糖皮質激素分泌盡量保持一致，減少反饋抑制作用造成的不良反應，請大家一定記得清晨吃。

（3）小劑量替代療法：模擬生理劑量，治療腎上腺皮質功能不全。例如，每天服用可的松12．5～25　mg，或氫化可的松10～20　mg。

此外，需要著重強調的是，無論何種應用方法，都不能突然減量或停藥，否則可能會造成原有病情加重，或發(fā)生皮質功能不全的現象。

五、不良反應

通過前面的講解，大家對我們可以“妙手回春”這一點應該有了新的認識——但物極必反，如果長期大量使用，生理作用和治療作用也會變成不良反應。比如：

——我們可使脂肪重新分布，形成滿月臉、水牛背；

——我們可使肌肉中蛋白質的分解增加、合成減少，導致四肢消瘦、皮膚變薄、傷口不易愈合，因此創(chuàng)傷修復期病人禁用；

——我們可使骨組織中的蛋白質分解增加，又可抑制成骨細胞活力，進而可導致骨質疏松；

——我們還會升高血漿膽固醇，形成高血脂和動脈粥樣硬化；

——我們可以激動鹽皮質激素受體，產生較弱的鹽皮質激素樣作用（保鈉排鉀），還可增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素，使尿量增加，長期用藥可增加骨質脫鈣和低血鉀；

——我們可促進糖異生，減少葡萄糖氧化分解，使血糖升高；

——我們會抑制炎癥反應，而誘發(fā)或加重感染；

——我們可使胃黏液的分泌減少，而發(fā)生胃潰瘍或十二指腸潰瘍；

——我們會影響易感患者的房水流暢，而使眼壓增高，故需要定期查眼壓、眼底等；

——我們可以通過胎盤，并使胎盤功能不全，因而增加死胎風險，所以孕婦最好不用；

——我們可興奮中樞神經系統(tǒng)，而誘發(fā)精神病、癲癇、兒童驚厥等。

六、禁忌證

對于我們，有些患者應禁用或慎用，包括：活動性消化性潰瘍患者，骨折、創(chuàng)傷修復期患者，角膜潰瘍患者，腎上腺皮質功能亢進患者，嚴重高血壓患者，糖尿病患者，孕婦，抗菌藥不能控制的感染（如水痘、麻疹、真菌感染等）患者，以及嚴重的精神病或癲癇病人。

以上就是我的自我介紹啦！希望能通過這個介紹，讓朋友們趨利避害，正確認識和應用糖皮質激素。