首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院　　金銳

說起六味地黃丸，很多人可能會說：這方子我們了解，補腎的嘛，簡單得很！其實，這個方子并不簡單，只有弄清楚它的演變脈絡，搞清楚它的選藥組方特點，使用起來才更合理。

一、原本是小兒專用中成藥

我們先給大家“爆料”一下：現在中老年人保健用的六味地黃丸，原本是一種小兒專用中成藥。那么，這種說法有哪些根據呢？

首先，六味地黃丸首載于宋錢乙的《小兒藥證直決》。其實，只聽名字差不多就能知道，此醫書講的是如何給小兒治病的。那么，首載于此書的六味地黃丸，自然也應該是治療小兒疾病的。原文記載：“治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等方。”那么，什么是“囟開不合”？其實就是小兒到一定年齡后，囟門應合不合的表現。所以，六味地黃丸原本是治療小兒疾病的。

第二，雖說《小兒藥證直決》中載有六味地黃丸，但這卻并非錢乙自創，而是他在張仲景《金匱要略》中“腎氣丸”的基礎上加減而來的。那么，他具體是如何加減的？原來，他減去了兩味藥：附子和桂枝。為什么要減去這兩味藥呢？因為小兒乃純陽之體，如再加用熱性藥，恐火上澆油。正如書中所載：“小兒陽氣甚盛，因去桂附而創立此方，以為幼科補腎專藥。”所以，加減的目的就是為了適應小兒體質。

第三，現在臨床上也常將六味地黃丸用于治療小兒疾病，例如小兒發育遲緩、小兒反復感冒、小兒糖尿病、小兒遺尿等。六味地黃丸用治小兒反復感冒的用藥方法如下：在小兒感冒恢復期，3歲以下患兒每次1／4～1／3丸（大蜜丸）；使用時將丸劑切碎，加入溫開水適量，攪拌成糊狀液口服，一天3次，連續服用2周，即可收到不錯的效果。

當然，結合實際使用情況，我們都知道：六味地黃丸絕非只能用于小兒疾病。隨著應用范圍的拓展，六味地黃丸也能用于很多成人疾病的治療。

二、不僅只補腎

六味地黃丸的第二個特點，就是治療范圍特別廣—據說，有上百種疾病可以用它治療。那么，六味地黃丸為什么會有如此廣泛的功效呢？

根本原因，還是在于六味地黃丸特殊的組方配伍。

首先，雖然我們都知道六味地黃丸可以補腎，但如果我們仔細看該方的組方用藥就會發現：這藥走的就不是一個常規的補腎套路。何出此言？下面我們一起來看看。六味地黃丸由地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉和牡丹皮組成。在這6味藥中，除了地黃，其他都不是正統的補腎藥。具體來說，

——山藥，一味藥食同源的中藥，主要作用是健脾補氣。

——山茱萸，一味酸酸的中藥，主要作用是收澀固脫。

——茯苓，一味藥食同源的中藥，主要作用是健脾祛濕。

——澤瀉，一味可利尿的中藥，治療小便不利。

——至于牡丹皮，更夸張，主要作用是清熱涼血，活血化瘀。

說句玩笑話：對于一個略懂一些中藥常識的人來說，如果讓他動手組一個補腎的方子，大概率會是鹿茸、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉什么的，最多再加點海馬、虎鞭，誰又能想到用山茱萸和牡丹皮呢？

所以，可以這么說：六味地黃丸根本就不是一個補腎專方。

從“湯液經法圖”的角度看，在六味地黃丸的組方中：地黃、茯苓苦甘化咸入腎；澤瀉味咸入腎，滋陰利水；山萸肉、牡丹皮味酸入肺，山藥、茯苓味甘入脾。諸藥配伍，以腎為主，實現肺脾腎三臟的調理。簡單來說，用酸、用甘就是在補肺、補脾。所以，歷史上一直流傳著六味地黃丸是“三陰”補方——足少陰腎、足厥陰肝和足太陰脾的“三陰”補方。

因此，六味地黃丸不是只對腎陰虛有效，實際上是對肺脾腎三臟的綜合調理。

三、使用要對證

雖然六味地黃丸可治療很多疾病，但核心還是要對證。

《醫方集解》一書就記載了六味地黃丸的主治證，包括“肝腎不足，真陰虧損，精血枯竭，憔悴羸弱，腰痛足酸，自汗盜汗，水泛為痰。發熱咳嗽，頭暈目眩。耳鳴耳聾，遺精便血，消渴淋瀝，失血失音，舌燥喉痛，虛火牙痛，足跟作痛，下部瘡瘍”。

在這段表述之外，《醫方集解》作者汪昂還寫了一句話：“諸證皆由腎水不足，虛火上炎所致。”從這句話就可以看出來，六味地黃丸的主治證是陰虛有熱引起的各種表現。

（1）腰痛、足酸。腰乃腎之府，腎虛的典型表現就是腰痛腰酸，不論陰虛還是陽虛，都會出現腰部不適。換句話說，凡腰部不適的患者，尤其是中老年人，一定要考慮腎虛的問題。同時，腎主骨生髓，感足酸足跟痛的患者，也應考慮腎虛的問題。

（2）自汗盜汗。首先，出汗是人體調節自身體溫平衡的生理現象，也就是說，外部氣溫的升高是出汗的關鍵。那么，如果沒有外部氣溫升高這個條件，卻大量出汗，那就有可能是疾病的狀態了。從中醫上看，這是內部有熱造成的，但這種熱是虛熱，是陰虛造成的。

（3）發熱咳嗽有痰。一般來說，感冒發熱時是不建議服用六味地黃丸的，因為這個藥過于滋補，會影響脾胃功能。那么，這里的“發熱咳嗽有痰”是什么意思呢？其實，此處所說的“咳嗽有痰”，不是急性支氣管炎引起的實證咳嗽，而是慢性疾病引起的慢性咳嗽和長期嗓子不利，咽干有痰。所以，感冒咳嗽急性期的實證患者，依然不建議選用六味地黃丸。

（4）便血、失血。其實，六味地黃丸是可以治療出血的，包括血熱妄行引起的出血，陰虛有熱引起的出血。另外，治療這種出血，最好是用生地黃而不是熟地黃，再加上玄參，這樣會是一個更加明確清熱涼血的方案（其實，張仲景用的就是生地黃）。

（5）消渴。熟悉糖尿病的朋友應該知道，現代的糖尿病類似于古代的消渴，只不過，很多糖尿病人并沒有明顯的消渴癥狀，只在理化檢驗時才發現了血糖異常。六味地黃丸確能治消渴，但只對虛火型患者有益，所以，如果虛火已將津液煉成了痰，將血液煉成了血栓，那就不僅僅是養陰清熱的問題了，而要積極地消痰和活血。因此，糖尿病患者不要盲目選用六味地黃丸，而應根據自己所處的疾病階段，讓醫生開具更對證的復方。

最后提醒大家，六味地黃丸包含滋補性中藥熟地黃，藥性黏膩，同時還有酸澀中藥山茱萸，所以，脾胃功能不好的人、素有慢性胃病的人，不要擅自選用六味地黃丸。