首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院　　金銳

近年來，糖尿病受到越來越多的關(guān)注。被確診為糖尿病以后，大多患者需要通過長期服藥來控制血糖，減緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。那么，降糖藥說明書上的一些細(xì)節(jié)您了解嗎？中藥會不會影響血糖？今天我們來說一說。

一、口服降糖藥，為什么有的飯前吃，有的飯中吃，有的飯后吃？

不知道大家注意過沒有，在口服降糖藥里面，有些是飯前吃的，有些是飯中吃的，有些是飯后吃的，這是為什么呢？

首先，我們來看看，剛才說的這些藥都有哪些。

飯前吃的降糖藥，代表藥物如格列本脲、格列喹酮。格列本脲的說明書上標(biāo)明“口服，早餐前或早餐及午餐前各一次，或三餐前服”；格列喹酮的說明書上標(biāo)明“口服，應(yīng)在餐前半小時服用”。

飯中吃的降糖藥，代表藥物如阿卡波糖、伏格列波糖。阿卡波糖的說明書上標(biāo)明“用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用”；伏格列波糖的說明書上標(biāo)明“餐前口服，服藥后即刻進(jìn)餐”。

飯后吃的降糖藥，代表藥物如二甲雙胍。在二甲雙胍的說明書上會標(biāo)注“餐中或餐后即刻服用”。

除此之外，還有一類最新的口服降糖藥，如西格列汀、維格列汀等。在這些藥物的說明書上，一般會標(biāo)注“本品可以餐時服用，也可以非餐時服用”或者“本品可與或不與食物同服”。

那么，為什么會有這些不同的服藥時間呢？其實，藥品服用時間的設(shè)計，要么是為了有效性，要么是為了安全性，要么是兩者兼顧。口服降糖藥的服用時間，往往是根據(jù)其作用機(jī)理來設(shè)計的，同時兼顧副作用的考量。

比方說，第一類藥，格列本脲和格列喹酮屬于“胰島素促泌劑”，是促進(jìn)、誘導(dǎo)胰島分泌胰島素的藥物。這一類藥物起效時會使血液中胰島素含量升高，其實就是模擬了進(jìn)食后人體本應(yīng)出現(xiàn)的正常生理應(yīng)對反應(yīng)。所以這一類藥需要飯前吃，在吃藥后一定要進(jìn)食，否則就會出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

第二類藥，阿卡波糖和伏格列波糖的作用機(jī)理在于延緩和減少碳水化合物在腸道的吸收，從而降低人體從這些食物中攝入的糖分。所以，這一類藥物必須要和飯一起吃，才能夠發(fā)揮應(yīng)有的作用。如果只吃藥不吃飯，雖然不會引起什么嚴(yán)重的副作用，但藥效也就無從發(fā)揮了。

再來說說二甲雙胍。二甲雙胍的作用機(jī)理與上述兩類藥物都不同，它主要是直接作用于糖的代謝過程，促進(jìn)葡萄糖的轉(zhuǎn)化與利用，從而降低血糖。所以，任何時間服用二甲雙胍從藥效角度看都是可以的。不過，為了減少二甲雙胍對胃腸道的刺激，降低胃腸道不良反應(yīng)，

一般在餐后服用二甲雙胍。

類似的，西格列汀、維格列汀這類降糖藥，主要作用機(jī)理在于增強(qiáng)胰島對葡萄糖的敏感性，促進(jìn)胰島素根據(jù)血糖高低變化控制分泌，降低空腹和餐后血糖。再加上此類藥本身與食物沒有太多相互作用，對胃腸道的刺激性也比較小。所以，任何時間服用都是可以的。

最后提醒大家，服藥時間非同兒戲，一定要按照說明書和醫(yī)生的醫(yī)囑服用。

二、糖尿病，哪些中藥應(yīng)謹(jǐn)慎選用？

對于糖尿病患者而言，血糖管理最重要，所以，日常生活中，飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)是必不可少的，很多資料和書籍都會告訴糖尿病患者哪些食物不宜多吃，哪些西藥不能一起吃等，可對于中藥能不能吃、該不該吃的問題，似乎還沒有明確的說法。實際上，中藥作為中醫(yī)藥體系的一部分，傳統(tǒng)理論較少關(guān)注其對于血糖的影響作用。那么，面對日益復(fù)雜的診療實際，糖尿病患者究竟應(yīng)怎樣選用中藥呢？

首先，糖尿病患者選用中藥可能存在以下兩種不同的情況：

●選用中藥直接治療糖尿病或緩解糖尿病引起的并發(fā)癥；

●選用中藥治療感冒、消化不良、便秘等與糖尿病基本無關(guān)的其

他疾病。

對于第一種情形，服藥方式一般是中藥湯劑，兼用中成藥。由于中藥湯劑一般由中醫(yī)師開具，基本不存在西醫(yī)開中藥湯劑，或者是自我藥療的情況，所以，基本都能在辯證論治理論指導(dǎo)下選藥組方，也基本不需考慮哪個中藥可能會影響患者血糖管理。簡單地說，只要是符合中醫(yī)藥辨證論治理論所選的中藥，就可以給患者用，基本不需考慮其對血糖的影響。

對于第二種情形，服藥方式一般是中成藥，也會選用中藥湯劑。而中成藥既可以由中醫(yī)師開具，也可以由西醫(yī)師開具，其中部分OTC藥品（非處方藥）更是可以直接在藥店購買。這個時候，就會出現(xiàn)不辨證用藥的情況，也就必須要考慮中藥對患者血糖的影響。根據(jù)目前掌握的資料，需要考慮的因素至少包括以下2類：

1．劑型因素

很多中成藥在制劑過程中使用了糖類，例如蜜丸、一部分顆粒劑和片劑等。根據(jù)《中藥藥劑學(xué)》的統(tǒng)計，水溶性顆粒劑目前最常用的輔料就是糖粉（蔗糖結(jié)晶后的細(xì)粉）和糊精，片劑的輔料和包衣也可能涉及糖粉或糖漿，蜜丸更是含有藥粉量1～1．5倍的蜂蜜（還原糖不少于64％），而這些糖類對于糖尿病患者來說都是額外的負(fù)擔(dān)，需要通過飲食或藥物的調(diào)整來平衡和消化這種負(fù)擔(dān)。所以，糖尿病患者選用中成藥時應(yīng)注意這些因素，現(xiàn)在也有很多無糖型的中成藥可供選擇，例如感冒時可以選用無糖的感冒清熱顆粒。

2．藥物因素

臨床發(fā)現(xiàn)，一些中藥能夠引起血糖的意外波動，例如人參、甘草、鹿茸等，但并不是在所有使用這些中藥的人群身上都發(fā)生，只有一部分患者會出現(xiàn)意外的血糖升高。研究發(fā)現(xiàn)，這些中藥具有類似糖皮質(zhì)激素的藥理作用，可使血糖升高，減弱降糖藥的功效。至于為什么有些患者服用后血糖升高而有些患者不升高，就可能與藥材性效質(zhì)量和機(jī)體狀態(tài)有關(guān)了。所以，穩(wěn)妥起見，糖尿病患者服用含有人參、甘草、鹿茸的中成藥時，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化。筆者曾參與一例血糖不明原因升高的臨床會診，最后在停用含有甘草的中藥成方制劑后，血糖才得以穩(wěn)定。

綜上，糖尿病患者在選用中藥時，應(yīng)盡量前往中醫(yī)科辨證論治后選用湯藥治療。如果要選用中成藥，應(yīng)注意其中一些特殊的中藥成分和制劑輔料，盡可能選用無糖的專供藥品。如果選用了含糖或不知是否含糖的中成藥，或者含有人參、甘草、鹿茸等具有糖皮質(zhì)激素樣作用中藥的中成藥，應(yīng)密切監(jiān)測血糖并作出飲食或西藥降糖藥的調(diào)整，血糖異常時，應(yīng)及時停藥或換藥。

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