首都醫科大學附屬北京安貞醫院　　井浣雨

高血壓是老年人群的常見疾病。有資料顯示，半數以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90％，是導致腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素。而老年患者血壓波動頻繁，忽高忽低，也讓血壓管理變得復雜起來。今天筆者就和大家聊聊老年高血壓患者血壓變異的原因及其對策。

一、體位性低血壓

體位性低血壓是指當患者由臥位（平躺）轉為直立位（站立）時收縮壓下降≥20mmHg和（或）舒張壓下降≥10mmHg。患者可以無任何臨床表現，也可能會有疲乏、頭暈、目眩、暈厥、跌倒等表現，不常見的臨床表現包括頸部及肩背部疼痛、衰弱等。

老年人血管彈性差，突然從臥位或蹲位起立，容易發生體位性低血壓，造成短暫性大腦供血不足，產生上述癥狀。為預防體位性低血壓，首先，老年朋友們應注意維持血壓穩定，降壓藥物從小劑量開始服用，每隔1～2周緩慢增加劑量，避免降壓過度；其次，患者在起身站立時應動作緩慢，盡量減少臥床時間；最后，患者還可以通過物理對抗或呼吸對抗手段改善體位不耐受的相關癥狀，包括雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉保持緊張狀態、穿戴彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、噘起嘴唇呼氣等。

二、晝夜節律異常

根據夜間血壓（22：00～8：00）較白天血壓（8：00～22：00）的下降率，把血壓的晝夜節律分為杓型（下降10％～20％）、非杓型（下降＜10％）、超杓型（下降＞20％）和反杓型（夜間血壓高于白天血壓）四種類型。

非杓型或反杓型患者應降低夜間血壓，恢復杓型節律。建議可通過家庭自測血壓或24h動態血壓摸索血壓的規律，并于晚間（17∶00～19∶00）進行適當的有氧運動（大約30min），這樣有助于糾正血壓節律異常。藥物治療首選24h平穩降壓的長效降壓藥物，可以選擇單藥或聯合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數種長效降壓藥改為晚間或睡前服用，這樣能夠使70％以上的患者恢復杓型血壓節律。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據藥物的作用時間，在長效降壓藥的基礎上，嘗試睡前加用中短效降壓藥。

超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應在非藥物治療（如體育鍛煉）的基礎上，清晨服用長效降壓藥（如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等），在降低白天血壓的同時一般不會過度降低夜間血壓。若白天血壓控制仍不理想，可結合血壓波動的規律和藥效動力學特點，選擇長效＋中短效藥物的組合，進一步控制白天血壓。應避免夜間服用降壓藥，否則會加重超杓型血壓模式。

三、餐后低血壓

餐后低血壓是指餐后2h內收縮壓較餐前下降20mmHg以上，或餐前收縮壓≥100mmHg，而餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降未達到上述標準，但出現餐后心腦缺血癥狀。

1．非藥物治療

①飲水療法。自主神經系統功能障礙的患者，餐前飲水350～480ml可使餐后血壓下降幅度減少20mmHg，并有效減少癥狀的發生。最佳的水攝入量應根據患者具體情況個體化制定，對于需要限水的嚴重心力衰竭及終末期腎病患者需慎重使用本法。

②少食多餐。此方法可減少血液向內臟轉移的量和持續時間，對餐后低血壓患者可能有利。

③減少碳水化合物攝入。與蛋白質和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導胰島素釋放作用最強，因此，攝入富含碳水化合物的食物更容易導致餐后血壓迅速下降。中國人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見，可改變飲食成分配比，適當減少碳水化合物攝入。

④餐后運動。老年人餐后20～30min間斷進行低強度的運動（如步行30m，每隔30min一次）有助于提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發生率，但運動量過大則會起到相反的作用。

2．藥物治療

餐前血壓過高可以導致更為嚴重的餐后低血壓，因此，需要通過合理的藥物治療使血壓達標，尤其是有效降低清晨血壓。老年人服用阿卡波糖50mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀，適用于合并糖尿病的老年患者。

四、血壓晨峰變異

血壓晨峰變異是指清晨起床后2h內的收縮壓平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值（夜間血壓最低值前后共3次收縮壓的平均值）≥35mmHg。我國老年人晨峰血壓增高的發生率為21．6％，高血壓患者較正常人更多見。

1．生活方式干預

戒煙限酒，低鹽飲食，避免情緒波動，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續臥床片刻、起床動作放緩，起床后避免馬上進行較為劇烈的活動等。

2．藥物治療

選擇24h平穩降壓的長效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動，并能減少因不能按時服藥或漏服導致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降（杓型血壓），能夠有效抑制血壓晨峰。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長效降壓藥。國內研究顯示，與清晨6：00～8：00服藥相比，晚間19：00～21：00服用硝苯地平控釋片可以顯著降低清晨血壓上升速率。對于超杓型者，可以嘗試在長效降壓藥物的基礎上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

五、血壓季節變異

血壓的季節性變化隨年齡增長而增加，特別是老年高血壓患者，冬季血壓明顯高于夏季血壓，這與氣溫下降、神經內分泌激活、腎臟排鈉負荷增加等相關。因此，對于老年高血壓患者，應根據季節變化及時就診，在醫師指導下調整用藥方案。