首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院　　金銳

最近一年多來，國家藥監局針對多個藥品說明書進行了修訂，要求藥品生產企業按照最新的說明書范本標示藥品的有效性和安全性。也就是說，修改了說明書的內容，增加了一些以往沒有的信息。很多人會問，什么是說明書修訂？為什么要進行說明書修訂？今天，我們來說一說這方面的內容。

現在，越來越多的人開始關注國家藥監局關于藥品說明書的修訂，這是一件好事。看到關于某些藥品說明書修訂的信息，有人說，這個藥有這么大的問題，沒法用了。也有一些人說，修訂不修訂的，醫生知道就行了，和我沒關系。那么，我們建議大家，要對說明書修訂這件事有一個正確的認識，這樣才能夠合理用藥。

實際上，說明書修訂這項工作，已經開展很多年了。看看國家藥監局網站的記錄，在老版網站上“藥品公告通告”項目下，專門有一欄叫做“藥品說明書修訂公告”，里面包括2018年3月20日之前的172條藥品說明書修訂通告。而在新版藥監局網站上，直接在搜索欄里面輸入“說明書修訂”，可以看到1337項相關內容。所以說，說明書修訂一直存在，并且是一個常態化的工作。

大家需要注意的是說明書修訂的藥品，既有中藥也有西藥。比方說，從藥監局老版網站上看到的說明書修訂通告：2018年3月20日修訂了一個中藥制劑，通滯蘇潤江；3月9日修訂了一個西藥制劑，匹多莫德；2月9日修訂了一個西藥制劑，甲巰咪唑；2月6日修訂了一個中藥制劑，藿香正氣水；2月5日修訂了幾個中藥制劑，包括精烏膠囊等。所以，中成藥和西藥，都有可能是說明書修訂的對象。

為什么要進行說明書修訂？

簡單來說，既然要進行說明書修訂，就說明修訂之前的原有說明書存有不完善之處。哪些地方不完善呢？一般來看，主要包括3項，【不良反應】【禁忌癥】和【注意事項】。雖說是修訂了3項內容，但是這3項內容之間是有聯系的，很多情況下是一回事。比如說，剛才提到的精烏膠囊的說明書修訂內容，如下圖：

可以看出，這個修訂內容，在【不良反應】中提到了“肝生化指標異常”，在【禁忌癥】中提到了“肝功能不全禁用”，在【注意事項】中提到了“服藥期間應注意監測肝生化指標”。總而言之一句話，就是關注這個藥品的肝損害風險。所以，說明書修訂的主要內容，就是藥品使用的安全風險告知。

那么，問題來了，為什么這個安全風險，說明書修訂之前不知道？這就要談到“藥品上市后再評價”的概念。由于在上市前的臨床試驗階段，患者選擇都是比較嚴格的，比方說：病情比較單一，年齡不能大也不能小，不能有太多合并癥，不能中途停藥等等，以此來保證試驗結果的準確性。但是，真正上市后的品種在臨床應用時，面臨的真實情況要復雜得多。因此，在真實、復雜的現實用藥環境下，就會出現上市前臨床試驗所觀察不到的一些副作用和不良反應。為了將這些副作用和不良反應信息告知大家，就需要修訂說明書。因此，從一定程度上看，說明書修訂是不可避免的。

說明書修訂是因為藥品上市前臨床試驗存在局限性，從而在上市使用后進行藥品安全性告知的補償手段。我們當然要認真對待藥品說明書修訂這件事（尤其是新增的禁忌癥），來進一步規范藥品用，避免嚴重藥害事件。同時，也不要過分解讀，衍生出一些誤導性的信息。大家如果覺得有疑惑，可以向專業的醫生或藥師咨詢，西藥問西醫師或西藥師，中藥問中醫師或中藥師。

接下來，為了幫助大家理解說明書修訂與藥品安全使用的關系我們對最近藥監局關于藥品合理使用的兩則消息進行解讀。

1．國家藥監局停產停用含呋喃唑酮的復方制劑

2019年2月15日，國家藥監局發布通告，停止生產和使用含有呋喃唑酮的復方制劑。原文如下：“經家藥品監督管理局組織再評價，認為含呋喃唑酮復方制劑存在嚴重不良反應，在我國使用風險大于獲益，決定自即日起停止含呋喃唑酮復方制劑在我國的生產、銷售和使用，撤銷藥品批準證明文件”。國家藥監局在附件中列出了4個被停產停用的藥品，分別是復方雪膽呋喃唑酮膠囊、呋喃苦參黃連素片、二維呋喃唑酮片和谷海生片。

很多人看到通告，記住了“呋喃唑酮”這個名字，發現自己正在服用“呋喃唑酮片”，于是打電話前來咨詢，自己該換什么藥？實際上，這其中有一個誤區。那就是說，至少在本次通告中，國家藥監局停產停用的，不是呋喃唑酮（單方制劑），而是含有呋喃唑酮的復方制劑。

什么是復方制劑？就是這個藥品由多個藥物成分組合而成，除了呋喃唑酮之外，還含有其他成分。比方說：

●復方雪膽呋喃唑酮膠囊：由雪膽、呋喃唑酮和維生素B6組成，主要用于急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍與痢疾、腸炎。

●呋喃苦參黃連素片：由呋喃唑酮、苦參流浸膏和小檗堿組成，主要用于急性菌痢、腸炎等。

●二維呋喃唑酮片：由呋喃唑酮、維生素B6，維生素K4組成，主要用于胃及十二指腸潰瘍。

●谷海生片：由黃芪、川芎、白及、海螵蛸、甘珀酸鈉、呋喃唑酮、鹽酸小檗堿和洋金花組成，用于脾虛氣滯血瘀所致的胃脘脹痛，食少體倦，噯氣吞酸以及消化性潰瘍。

這4個藥品中，3個按照西藥管理，1個按照中成藥管理，基本上都是治療消化性潰瘍或／和細菌性痢疾的。

那么，為什么要停產停用這些藥品呢？藥監局的說法是“存在嚴重不良反應”“使用風險大于獲益”，這些都是藥品安全性信息。具體來看，呋喃唑酮是一個西藥，這個藥物本身具有較明顯且多樣的副作用。根據呋喃唑酮片的藥品說明書，這種副作用“主要有惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、藥物熱、皮疹、肛門瘙癢、哮喘、直立性低血壓、低血糖、肺浸潤等，偶可出現溶血性貧血、黃疸及多發性神經炎”。更為重要的是，服用劑量越大或累積劑量越多，副作用越明顯。因此，說明書明確提示“一日劑量超過0．4g或總量超過3g時，可引起精神障礙及多發性神經炎”。目前常用的呋喃唑酮片的規格為0．1g／片。但是，有些產品的呋喃唑酮用量偏大。例如，二維呋喃唑酮片“每片含呋喃唑酮0．1g”，用法用量為“一次1－2片，一日3－4次”。如果按照一次2片，一日4次的說明書最大用量，每日的呋喃唑酮攝入量就達到了0．8g，超出警示量2倍。同時，患者在選用時，由于藥品名稱的不同，很可能出現重復用藥，或者誤認為是安全的中成藥而隨意加量服用，這樣就會造成過量中毒的風險。對于呋喃唑酮這種本身就有嚴格日極量警示的藥品來說，過量服用的風險是巨大的。當然，藥監局肯定還考慮了這些品種的不良反應監測數據，積累了不少不良反應案例，綜合以上信息，做出停產停的決定。

2．國家藥監局針對蒲地藍消炎口服液說明書進行修訂

前段時間，國家藥監局針對蒲地藍消炎制劑的說明書進行了修訂。有些自媒體報道說，兒童不能用蒲地藍了，兒童應慎用蒲地藍。是這樣嗎？

實際上，通過閱讀原文可知，蒲地藍消炎制劑說明書修訂的重點，一方面在“不良反應”內容的增加，一方面在特殊人群用藥的提示。但是，這個特殊人群包括3類：（1）孕婦慎用；（2）過敏體質者慎用；（3）脾胃虛寒者慎用。藥監局原文并沒有直接描述為“兒童慎用”。那么，為什么說明書修訂中沒有直接描述“兒童慎用”呢？看看蒲地藍消炎制劑的成分就知道。

蒲地藍消炎制劑的成分，主要是蒲公英、板藍根、苦地丁和黃芩。這幾個藥有什么特點呢？

第一，都不是傳統中藥學認定的毒性藥。看看中國藥典就知道，蒲公英、板藍根、苦地丁和黃芩都是藥典品種，都不是毒性藥。不僅不是毒性藥，蒲公英還是一味藥食同源的中藥，位列《按照傳統既是食品又是中藥材物質目錄（征求意見稿）》第70位。當然，其他3個中藥，板藍根、苦地丁和黃芩，都不是藥食同源中藥。這說明，從安全性上看，蒲地藍消炎制劑的組方中藥，是比較安全的。

第二，從單味飲片角度看，蒲公英、板藍根、苦地丁和黃芩，在中國藥典里都未提示“兒童慎用”。不僅未提示“兒童慎用”，在蒲地藍消炎口服液這個藥典收錄品種的用法用量中，藥典明確提示“小兒酌減”。想想看，如果兒童不能用的話，為什么還要說“小兒酌減”呢？

第三，蒲公英、板藍根和黃芩這3味中藥，廣泛用于其他小兒專用中成藥。例如，小兒清咽顆粒里含有蒲公英、板藍根；小兒感冒顆粒里含有板藍根；小兒清熱止咳口服液里含有板藍根、黃芩；小兒熱速清口服液里含有板藍根、黃芩；小兒瀉痢片含有黃芩；等等。不過，苦地丁確實較少用于小兒專用中成藥，這是一個需要關注的點。

第四，從中藥藥性角度看，這幾個藥是一派的苦寒清熱瀉火解毒藥，適用于熱毒證，不適用于非熱毒證，長期使用具有苦寒傷脾陽的副作用。所以，說明書修訂中才會提示孕婦慎用、脾胃虛寒患者慎用。

綜上，客觀地看，無論是從藥監局的通告原文，還是從組方配伍的中藥，蒲地藍消炎制劑都不是“兒童慎用”。甚至組方中的蒲公英、板藍根和黃芩，本就廣泛用于各種小兒專用中成藥。同時，從中醫理論角度看，蒲地藍消炎制劑由一派苦寒清熱中藥組成，只適用于熱毒證所致的急性咽炎、急性扁桃體炎等上呼吸道感染，并且注意中病即止，顧護脾胃。

所以，蒲地藍消炎制劑能用于兒童，但需要注意辨證，需要注意用量和療程。這才是理解藥監局說明書修訂的正確態度。