“2015年，公立醫(yī)院改革將會(huì)重點(diǎn)朝兩個(gè)層面加速推進(jìn)：一是國(guó)家將在2015年全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革;二是在34個(gè)城市公立醫(yī)院改革城市的基礎(chǔ)上，今年將加大比重?cái)U(kuò)大試點(diǎn)范圍，要在100個(gè)地級(jí)以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院的改革。”針對(duì)《政府工作報(bào)告》提出的新規(guī)劃，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官員日前透露，城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)文件和城市公立醫(yī)院改革考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等配套政策正在制定中。

這意味著，公立醫(yī)院的增量改革已接近尾聲。接下來，縣級(jí)和城市公立醫(yī)院的改革都將注重在存量改革上。北京大學(xué)口腔醫(yī)院副院長(zhǎng)林野近日指出，“目前，病人沒有按疾病就診的自然邏輯規(guī)律分層分流，原因在于存量改革并沒有真正進(jìn)行。事實(shí)上，大醫(yī)院的定位應(yīng)在研究、教學(xué)、治療疑難重癥等方面，一般的疾病則由大量的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)院來承擔(dān)，這需要培訓(xùn)大量的全科醫(yī)生。”他認(rèn)為，全科醫(yī)生的培訓(xùn)及相關(guān)保障措施的配套顯得尤為重要。

醫(yī)療服務(wù)多元化

當(dāng)前，公立醫(yī)院改革似乎又走到十字路口。

一方面，以醫(yī)療市場(chǎng)化為改革標(biāo)桿的江蘇省宿遷市，今年斷然改變初衷。這個(gè)境內(nèi)唯一沒有公立醫(yī)院的地級(jí)市，如今一所大型三甲公立醫(yī)院剛剛破土開建。用宿遷市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)程崇高的話說，“宿遷很靈活，能發(fā)揮市場(chǎng)作用的時(shí)候，就發(fā)揮市場(chǎng)作用。市場(chǎng)不行了，政府就要補(bǔ)上。”一句話，竟道出了這個(gè)堅(jiān)持民營(yíng)化體制十多年的“探索者”的苦衷。

據(jù)宿遷市衛(wèi)生局提供的數(shù)字，2013年底，全市衛(wèi)技人員21080人，床位19085張。與改革初的8000余名衛(wèi)技人員、5000余張床位相比，增速高于周邊地區(qū)。這組數(shù)據(jù)也是其市場(chǎng)化改革的注腳，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏卻是宿遷民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的最大瓶頸。據(jù)稱，“這個(gè)瓶頸民營(yíng)醫(yī)院普遍存在。稍復(fù)雜的手術(shù)或疾病，患者多選擇到附近的南京、上海就醫(yī)，不僅患者負(fù)擔(dān)增加，醫(yī)保也流失嚴(yán)重。”

而另一方面，廣東省汕尾市政府將三所市直屬公立醫(yī)院交給了中信醫(yī)療。記者獲悉，與此前一些公立醫(yī)院改制采取的托管方式相比，中信汕尾模式動(dòng)到了產(chǎn)權(quán)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院資產(chǎn)資本化。此外，唐山工人醫(yī)院也在與中信集團(tuán)洽談合作，擬聯(lián)合新建一所醫(yī)院，而老醫(yī)院則轉(zhuǎn)變?yōu)榧児嫘再|(zhì)的醫(yī)院。

中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南認(rèn)為，“和公立醫(yī)院的事業(yè)化運(yùn)作相比，醫(yī)院的企業(yè)化管理方式會(huì)帶來效率的提高，而究竟能在多大程度上改變現(xiàn)有醫(yī)療體系中的過度醫(yī)療等問題還有待觀察。”

這是兩起最新的案例，映射的卻是同一個(gè)問題：醫(yī)療服務(wù)究竟該怎么配置?

“我認(rèn)為，關(guān)鍵不在其屬性，而在于存量盤活。”東莞某民營(yíng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人王波主張，“醫(yī)療資源配置應(yīng)多元化。中央和地方層面鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的文件次第出臺(tái)，財(cái)力日趨緊張的地方政府也有現(xiàn)實(shí)需求。問題是，怎么引導(dǎo)患者就醫(yī)，更重要的是能保障有品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的供給。改革不能靠慣性運(yùn)作，要打破供給格局，多元服務(wù)才會(huì)助力醫(yī)改。”

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)貴在“動(dòng)”

醫(yī)改專家、北京大學(xué)李玲教授直言，“醫(yī)改說復(fù)雜，它是個(gè)世界性難題;說簡(jiǎn)單，其實(shí)也很簡(jiǎn)單，預(yù)防、看病、吃藥、報(bào)銷，幾件事綜合起來，一把抓好就可以做好。”

這實(shí)際上就是她多次強(qiáng)調(diào)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的觀點(diǎn)。不過，醫(yī)改多年，措施琳瑯滿目，但效果卻差強(qiáng)人意。有不少專家歸結(jié)原因多認(rèn)為，“各個(gè)環(huán)節(jié)改革的頂層設(shè)計(jì)沒有做到真正的協(xié)同。尤其是‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’，聯(lián)的多，動(dòng)的少。”

對(duì)此，業(yè)界反應(yīng)頗為強(qiáng)烈。記者了解到，尤其是醫(yī)保報(bào)銷政策，設(shè)置的住院費(fèi)用報(bào)銷比例還可能會(huì)誘導(dǎo)病人住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一點(diǎn)表現(xiàn)的更明顯;其次是因?yàn)槟壳胺旨?jí)診療制度與跨地區(qū)結(jié)算的醫(yī)保政策存在矛盾;再者，大部分公立醫(yī)院有醫(yī)保，但一部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能報(bào)銷。如果實(shí)行多元化的醫(yī)保支付，民營(yíng)醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮的作用就更大，有助于分層、分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

說到聯(lián)動(dòng)，有些省份開始披上戰(zhàn)袍：3月初，安徽省城市公立醫(yī)院改革號(hào)角吹響。該省城市醫(yī)聯(lián)體工作將與縣域醫(yī)療服務(wù)相銜接，在醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。強(qiáng)調(diào)以協(xié)同服務(wù)為核心、以醫(yī)療技術(shù)為支撐、以利益共享為紐帶、以支付方式為杠桿，推進(jìn)組建醫(yī)聯(lián)體。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院院長(zhǎng)郭啟勇說，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需醫(yī)改相關(guān)配套措施跟上，分級(jí)診療如果真正落實(shí)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)機(jī)才會(huì)真正成熟。”

醫(yī)療領(lǐng)域的改革前期在基層。2014年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排1萬億元，比2013年執(zhí)行數(shù)增長(zhǎng)10.5%。然而，財(cái)政支出的重點(diǎn)在醫(yī)院服務(wù)和管理上，并沒有真正意義上的開始城市公立醫(yī)院改革。專家認(rèn)為，“長(zhǎng)期以來，由于沒有建立科學(xué)的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，公立醫(yī)院過多依賴藥品加成和檢查收入，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，嚴(yán)重偏離醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，因此必須加快改革步伐。”

今年，福建省將主推城市公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)，并將逐步實(shí)行差別化的人事政策和績(jī)效考評(píng)制度，試點(diǎn)把績(jī)效考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議等掛鉤;同時(shí)拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷比例，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。或許，深水區(qū)改革開始起航。

www.PharmNet.com.cn　2015-03-19　醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)