史彥芝，高燕菁( 首都醫科大學附屬北京地壇醫院 100015)

摘要 目的 ：總結我院藥師開展艾滋病患者藥學服務的經驗。方法：對我院藥師參與艾滋病患者救治的實踐經驗進行概括分析，從感性認識上升為理性認識。結果：運用專業知識開展藥師的艾滋病藥學服務，可以收到良好效果。結論：藥師要努力建立一個開放的新型藥學服務模式，注重醫患溝通，將心理治療、人文關愛貫穿整個藥學服務的始終，提高患者的用藥依從性。

關鍵詞 ：艾滋病;藥學服務;藥師

艾滋病治療問題，一直備受我國醫學界和藥業界人士高度重視。目前我國艾滋病病毒感染者仍然逐年增加，我院作為治療艾滋病的定點醫院，在多年工作中，藥師在自己的崗位上，先后為眾多艾滋病患者配藥，并積極配合醫師，參與艾滋病患者的治療和管理工作。實踐證明，中西醫結合治療艾滋病對提高免疫功能，控制機會性感染，改善生存質量，延長患者的生命方面療效顯著。可以改善艾滋病患者的常見癥狀和體征、減緩 T 淋巴細胞的下降。

艾滋病是一種慢性傳染病，死亡率較高，每個患者或多或少地經歷過來自社會的歧視，不同程度地承受著巨大的心理壓力。因此，有些患者對醫務人員不信任，隱瞞病情，自我防范意識過于強烈，給治療和管理帶來困難1。在這樣的情況下，藥師的藥學服務顯得格外重要。

在此過程中，我院藥師嘗試著與醫師合作，變“被動服務”為“主動服務”，幫助患者合理用藥，監測重點患者的用藥過程，并在患者的整個救治過程中堅持將健康宣教、心理咨詢貫徹始終，努力建立一種新型醫患信任關系。我院藥師主要從以下幾個方面開展工作。

1、 定期收集艾滋病相關資料，了解艾滋病治療的最新進展，提高業務水平。

1)我國中醫藥有著悠久而輝煌的歷史傳統，傳統的中醫藥理論為我們留下了寶貴的財富，而作為國際上占絕對優勢的西醫(藥)，其科學性和有效性已是公認，兩者各具優勢。事實上，中西醫本是兩個不同的理論和實踐體系，各自有一套臨床診斷方法與治療判斷標準，在很多時候，兩者雖無法兼容但可互相補充。在艾滋病治療方面，可充分發揮西藥高效聯合抗逆轉錄病毒治療作用，同時利用中藥提高免疫功能方面的優勢，最大限度地抑制病毒的復制，保持和恢復免疫功能，降低病死率和HIV相關疾病的發病率，減少艾滋病的傳播，提高患者的生活質量，延長患者的生命是完全可能的。

2) 中醫看重以個體反映出的征候群來探索疾病規律，而不是憑一個疾病的概念便進行千篇一律的處理，中醫辨證不僅為了診斷病因，其主要目的系通過判別征候，作為治療立法的依據。因此，在疾病治療方法上，中醫治療系“一人一方”，強調以個體的人為本，并根據病人病情發展，在方劑配伍包括主藥、輔藥、佐藥和引藥方面適時調整，屬非概率的治療方法。西醫的“眾人一方”是屬概率治療方法。非概率治療方法通過眾多的臨床病例治療后，可以逐步轉向概率治療方法，“概率”與“非概率”之間并無絕對不可逾越的界限。我國中醫研究院在艾滋病流行早期，曾以艾滋病臨床常見的八種癥狀為辨證要點，以臟腑辨證為主，將艾滋病分成肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、脾氣虛證、脾腎兩虛證、實熱證、瘀血證及邪犯心包證等7個主要證型。近些年根據“中藥新藥治療艾滋病的l臨床研究指導原則草案)”，已將此7個證型改為肺氣陰兩虛證(兼夾熱毒證)、肺脾氣虛證(兼夾濕熱證)和肺脾腎虛證(兼夾瘀血證)。設想若在此中醫艾滋病分型基礎上，分別再選擇足夠樣本病例，對過去治療各型有效的基本方劑反復進行臨床治療效果觀察，可以使“一人一方”方法轉向同一型別患者“眾人一方”的概率治療，是完全可能的。

2、注重理論與實際相結合，及時對HIV感染者(含艾滋病病人)展開的治療觀察，綜合起來加以總結

1)在中西醫結合治療研究工作中，西醫(藥)治療艾滋病的效果評估已有明確標準，而中醫中藥對艾滋病治療效果直至目前尚未得到科學的肯定答復。作者也曾應用中藥組方或中西藥結合方法，對HIV感染者(含艾滋病病人)展開了研究性治療觀察，綜合起來有如下幾點印象：(1)HIV感染者經中藥(具有“扶正祛邪”或“扶正”功能)治療后，普遍自感精神、體力狀況好轉，食欲大增，體重增加。(2)有皮疹、皮炎、嚴重口腔感染者或(和)特發性血小板減少性紫癜(ITP)癥狀者，腹瀉癥狀者，腳趾嚴重感染經西藥治療無效者等，在只服中藥情況下，上述癥狀也能很快得到改善或/和痊愈。(3)具有“扶正”功能的中藥，無論單味藥或組方藥，均可不同程度的提高HIV感染者CD4、CDs細胞數，一般情況下，CDs細胞數上升速度快于CD4細胞。(4)CD4、CDs細胞數較高的HIV感染者，服中藥后c134、CDs細胞數上升幅度較小，但CD4、CD,比值較治療前有所升高。(5)對CD4細胞數值很低的HIV感染者(<100個/ram3)，即使服用“扶正”中藥，其CD4細胞數增長很緩慢或變化不大。CDs細胞數有兩種變化，即CD,細胞數明顯增長，個別病例CD8細胞數可增長至接近正常值水平。結合臨床表現，凡CDs細胞增長者，其體征及自我感覺等方面均有改善，生存期相對延長。另一種情況是CDs細胞數增長很少或CD8增、減幅度變化很大，已出現的臨床癥狀和體征及自我感覺等方面未見嘎顯改善，這樣的病例存活期較短，將會在短期內病故。對自身免疫功能尚未完全被破壞的HIV感染者，使用具有扶正功能的組方中藥或它們的提取物進行治療，均可不同程度地提高患者的CD4、CDs細胞數量，此點與國內不同學者公開報導的結果相吻合。

2)單味藥及有效成分中醫藥中有調節免疫功能的方藥很多。研究表明幾乎所有補血類中藥和許多其他類中藥都有不同程度，不同方面的免疫促進作用。如黃芪、冬蟲夏草、天麻、絞股藍、枸杞、銀耳、天冬、香菇。枸杞子能促進輔助性T細胞的增生并增強其功能，提高CD3/CD4。比值，對抗CD。耗竭;黃芪、香菇、天麻、銀耳具有明顯的促進病毒誘生干擾素的能力。可增強白細胞數量的中藥有人參、黨參、黃芪、靈芝、阿膠、紫河車、雞血藤、女貞子、山茱萸、補骨脂、刺五加、菟絲子等：可增加中性粒細胞吞噬功能的中藥有人參、山藥、薏苡仁、當歸、地黃、天冬、女貞子、淫羊藿、靈芝、香菇等。

3、 為艾滋病患者建立長期有效的藥歷

藥歷是與病歷并行的有關病程用藥的記錄，是反映患者治療過程中藥物治療全部信息的文件。藥歷可以使藥師全面了解患者的基本情況、心理狀態、病情變化.以及醫師的用藥思路，是醫師與藥師之間 相交流的媒介。

我院中藥師為患者建立的藥歷，主要包括以下內容：患者的基本信息，既往病史與用藥史，簡要病歷記錄，定期實驗室檢查指標，患者的飲食起居、心理狀態，詳細的藥程 ( 如患者服藥的具體情況、服藥的時間、服藥有無異常的感覺 ) ，藥師隨訪記錄，與醫師討論病歷、協商開出處方的情況，藥例分析，藥例小結，等等。

筆者曾為一個長期治療的患者建立過一份藥歷，簡述如下：某患者，女性， 28 歲，初診時體重 41 kg 。其愛人 1999 年手術時輸血感染艾滋病毒，并于 2006 年死亡。該患者 2005 年確認為艾滋病抗體試驗陽性。近半年來，患者主要表現為乏力、胸悶、腹瀉、納呆，經期紊亂，夜眠不安，脈弦細無力。初次就診，主訴腹瀉。醫師開出處方為：生黃芪 30 g 、山藥 30 g 、焦白術 15 升、升麻 10 g 、生牡蠣 30 g 、當歸 10 g 、焦山楂 15 g 、葛根 20 g ，青皮和陳皮各 10 g 、丹參 20 g ，生麥芽 15 g 、香附 15 g 、炙甘草 5 g 。

筆者給患者介紹藥方，告訴她這些藥的功能是以健脾、益氣、理氣、助消化為主，以解決其腹瀉、納呆的表象，并交待其藥物的煎煮及服用方法。 1 周后，患者腹瀉基本好轉，情緒改善，心理狀態好轉。經醫師檢查，患者頸部、腋下、腹股溝淋巴結腫大，左腋下 3 × 2 cm 結塊，質地硬， CD3 為 1837 cel1 · Mm - 3 ， CD4 為 350 cell · mm 一 3 ， CD8 為 1278 ceI1 · mm - 3 ;其他如血常規、血小板、自細胞、血色素等項目的數據也一一記錄。并取左頸部淋巴結活檢，報告結果：淋巴結濾泡增生，未見肉芽腫，抗酸染色陰性。其病理符合艾滋病相關性淋巴結病的表現，且患者處于無癥狀期。按照瘰疬痰核論治，在健脾補氣的基礎上，加以化痰散結解毒治療。醫師起初開處方時，給予甘草 30g ，海藻 30 g ，以加強軟堅散結的作用。甘草和海藻被列入“十八反”的范圍，若用在此患者身上，有一定的危險性。經與醫師討論，將處方改為：生黃芪 20 g 、海藻 20 g 、元參 10 g 、法半夏 20 g 、連翹 15 g 、夏枯草 30 g 、當歸 19g 、生麻 10g 、生牡蠣 10 g 、浙貝母 10g 、稻谷積麥芽各 10 g 。 2 周后復查，患者腹瀉基本消失，面色出現紅潤，情緒也明顯好轉。繼續用上述處方， 3 個月后，體重上升至 45kg ;復查 CD3 、 CD4 、 CD8 等指標，都出現回升，尤其是 CD4 上升到 435 ceIl · mm 一 3 ;血常規均出現上升趨勢;淋巴結腫大癥狀緩解。此時，筆者利用患者在院治療 2 周的機會，在處方中加入了甘草 30g 、海藻 30 g 。患者淋巴結明顯回縮，體征良好， CD 細胞計數呈迅速上升趨勢，升為 496 cell · mm - 3 。 4 個月后，患者體重增加到 47.5 kg ; CD3 、 CD4 指標持續上升;血常規好轉。

該患者已在我院治療 1 年多， 3 個月前回老家，仍與筆者保持聯系。筆者仍根據她和大夫的電話溝通，配好藥郵寄過去，并附上煎藥說明、注意事項，同時繼續在心理、飲食、服藥等各方面進行關注。筆者希望將這個藥歷長期記錄下去，為以后慢性病門診病例的藥歷建立積累經驗。

4、 加強藥物服用指導，及時提供用藥咨詢工作

艾滋病患者病情變化多端，醫師根據緩則治本、急則治標的理論，處方更換較為頻繁。因此，藥師要按照醫師處方中的思路，進行用藥咨詢，及時指導患者正確地煎藥及服用。如補益藥煎煮的時間要長些，并且一定要餐前服;治感冒的藥煎煮時間不宜過長;中西藥并用時，一般建議患者中西藥不要同時服用，中間間隔 2 h 比較安全。同時，免費發給患者定時叫醒藥盒，到點提醒患者按時服藥。

由于中藥口感不好，有些患者長期服用后難免產生厭煩心理。應告訴患者，一定要克服厭煩情緒，并叮囑患者不能用果汁、牛奶等送服，否則會影響療效。如果特殊情況實在無法忍受，一定向中藥師咨詢。如果是涼性藥可以加一些白糖;熱性藥可適當加一些紅糖。

5、 將心理治療、人文關愛貫穿整個藥學服務的始終，提高患者的服藥依從性

艾滋病患者是一個特殊的群體。人們往往把他們認為是不良人群，致使其產生孤獨、厭世、絕望等心理狀態。在與患者交談時，筆者發現，患者經常直視或窺視藥師的眼睛或神態，對語氣、表情極度敏感，任何一句有歧視的話都可能導致治療的終結。而真心的關懷則可以讓患者道出實情，配合治療。

通過長期的接觸，筆者總結出患者的 4 種類型：第 1 類是對中醫藥高度信任且急于求成者;第 2 類是對中醫藥一知半解、半信半疑者;第 3 類是對中醫藥缺乏信任、對治療悲觀消極者;第 4 類是焦躁易怒、懷疑一切者 〔 2 〕 。分類的目的，是為了幫助藥師及早抓住患者的心理癥結，進行有針對性的心理治療，緩和患者的情緒，從而達到心理、精神、免疫三者之間的平衡，有利于免疫的重建。

6、 開展膳食療法,宣講進食原則

1)進食要適量：一指食量要因人、因病制宜，艾滋病人應少食多餐;二指冷熱適當，由于艾滋病人脾胃一般較弱，中氣不足，屬脾胃虛寒者較多，所以大多數病例應給予溫食熱飲;三指不要偏嗜;四指定時進餐;五指選易消化之食品及流質(半流質)，炸煎類食物盡量少吃(炸雞、油餅之類)，多吃易消化之蒸煮類食品(蒸雞蛋、面條之類)。

2)進食要選擇中醫認為食物也有偏性，進食要根據病性掌握好食物宜禁忌。了解食物偏性使養生防病，甚至作為輔助醫療的重要環節。艾滋病人的機會性感染變化多端，更應注意飲食的宜忌，這是中醫飲食調理的特色和優勢。

7、 結語

通過多年的工作，筆者體會到，藥師在艾滋病患者救治過程中具有重要作用，在對患者進行用藥指導、用藥教育方面，發揮著不可替代的作用。藥師與醫師及患者的溝通能力，與藥師的專業技術水平一樣重要。醫院藥師要努力建立一個開放的新型藥學服務模式，注重醫患溝通，加強健康宣教，確保藥學服務順利地實施，使患者花費最少、療效最佳、副作用最低，從而為摸索出一條適合中國國情的治療艾滋病之路做出貢獻。

參考文獻

【 1 】 王冬梅，羅宇，鄭清蓮.應用中藥引發的藥患糾紛及防范措施 [J] .中國藥房， 2007 ， 18(15) ： 1 193 .

【 2 】 高燕菁，林佳佳，付遠征，等.中藥師提高艾滋病患者服藥依從性體會 [J] .中國醫院藥學雜志， 2007 ， 27(1) ： 1