“最大的風(fēng)險是不知道風(fēng)險在哪。”5月24日，在北京參加中國中藥協(xié)會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會成立大會的專家表示，成立協(xié)會專業(yè)委員會是為了進(jìn)一步強(qiáng)化中藥協(xié)會在藥物研究與標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面的服務(wù)能力，并組織力量為解決中藥面臨的安全質(zhì)疑、臨床價值不清楚、缺乏定價依據(jù)、超說明書使用嚴(yán)重等技術(shù)與政策問題服務(wù)。

快速發(fā)展背后的隱憂

5月24日，在瑞士日內(nèi)瓦閉幕的第67屆世界衛(wèi)生大會審議并通過了由我國提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)決議。該決議確認(rèn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)在維護(hù)人類健康方面的作用與潛力，要求世衛(wèi)組織支持各國制定國家政策、標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)，加強(qiáng)能力建設(shè)，發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。敦促各成員國根據(jù)本國實際情況，調(diào)整、采納和實施《世衛(wèi)組織2014～2023年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略》，并在此基礎(chǔ)上制定本國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)規(guī)劃或工作計劃，“保證傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)品及服務(wù)的質(zhì)量、安全、適當(dāng)使用和有效性”。這是《世衛(wèi)組織2014～2023年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略》確定的3項目標(biāo)之一。其余2項分別是：建立傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)信息庫，為制定國家政策提供支持;促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)的全民覆蓋。

近年來，國內(nèi)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在國家政策的大力扶持下發(fā)展迅速。“據(jù)協(xié)會不完全統(tǒng)計，2013年單家單品種年銷售超過1億元的中成藥產(chǎn)品有350多個，年銷售額10億元以上的也有十幾個。”中國中藥協(xié)會會長房書亭說。

與此同時，一些關(guān)于中成藥的安全事件此起彼伏，健體五補(bǔ)丸、云南白藥等品牌中成藥紛紛因含朱砂、草烏等毒性藥材被媒體質(zhì)疑。“含朱砂、雄黃、何首烏、檳榔等毒性中成藥出現(xiàn)頻率比較高。”天津大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長馬融表示，朱砂的主要成分為硫化汞，有毒，在美國、日本等國家禁止入藥。《中華人民共和國藥典》規(guī)定，朱砂的主要功能包括清心鎮(zhèn)驚、安神、明目、解毒等，因此在中成藥尤其是兒童中成藥中使用頻次較高。

“很多中藥注射劑產(chǎn)品在臨床超適應(yīng)癥使用、聯(lián)合使用情況嚴(yán)重。”中國醫(yī)療保險研究會副會長熊先軍說，這種超適應(yīng)癥使用、不合理聯(lián)用帶來巨大的安全性風(fēng)險。熊先軍舉例說，舒血寧注射液為銀杏提取物，主要功能是擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為腦栓塞、腦血管痙攣、冠心病、心絞痛、缺血性腦卒中等，但在臨床上，舒血寧注射液被用于治療100多種疾病，超適應(yīng)癥使用產(chǎn)生的金額高達(dá)十幾億元。

“在中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的背后，還存在很多隱憂和發(fā)展問題。”房書亭說，主要包括中藥研究基礎(chǔ)薄弱，中藥材野生資源減少，中藥材質(zhì)量下降，中成藥臨床優(yōu)勢定位不明確，大多數(shù)中成藥缺乏有效性、安全性以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的循證數(shù)據(jù)，臨床上普遍存在超說明書使用等現(xiàn)象。“這些問題的存在，動搖了人們對中醫(yī)藥的認(rèn)知，阻礙了中醫(yī)中藥事業(yè)的健康發(fā)展。”

無特色不中藥

“否定中藥安全性論調(diào)的產(chǎn)生有多種原因，主要是對中藥不良反應(yīng)缺乏科學(xué)的分析，沒有嚴(yán)格地界定不良反應(yīng)與不良事件，沒有進(jìn)行深入的文獻(xiàn)研究、系統(tǒng)的毒理學(xué)研究以及臨床安全性研究，未能搞清楚不良反應(yīng)的實質(zhì)，沒有明確的科學(xué)結(jié)論。”中國中藥協(xié)會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會主任委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授高學(xué)敏說。

“含毒性中藥材的評價應(yīng)該更關(guān)注安全性，但也不必談藥色變。”馬融說，不良反應(yīng)檢測工作應(yīng)規(guī)范報告，并重點監(jiān)測信號，而對于含毒中成藥的上市后再評價則希望盡可能揭示規(guī)律，并進(jìn)行相應(yīng)的解毒、減毒研究。

與會專家介紹，近年來，中醫(yī)藥界立足行業(yè)，對中藥安全性再評價工作從方法學(xué)、平臺建設(shè)等方面做了大量工作，如借鑒美國、英國、歐盟等國家和地區(qū)的藥物安全性評價理念，結(jié)合我國中藥特點，逐漸引入藥物警戒方法以及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，并在實踐中不斷完善。

同時，丹紅、熱毒寧等一批中藥大品種注射液的臨床安全性評價研究被列入國家科技計劃，并已開始實施。

天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任商洪才所在的天津中醫(yī)藥臨床評價研究所承擔(dān)了熱毒寧的安全性評價工作。按照相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則要求，商洪才等人開展了大規(guī)模(30000例)的醫(yī)院集中監(jiān)測，不斷完善安全性評價方法，強(qiáng)調(diào)第三方稽查和評價，做到精細(xì)化過程管理，確保研究實施的質(zhì)量。

但是，還有很多不足的地方。商洪才認(rèn)為，比如缺乏相關(guān)規(guī)范的指導(dǎo)，缺乏評價規(guī)范，研究機(jī)構(gòu)及企業(yè)在評價工作中無章可循;不良事件的報告缺乏規(guī)范，重要信息缺失，難以準(zhǔn)確進(jìn)行不良反應(yīng)的判別及風(fēng)險因素分析。此外，還有方法學(xué)支撐薄弱、缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制意識和手段、藥品安全性監(jiān)測體系欠完善等問題。“尤其是中醫(yī)藥特色體現(xiàn)得不明顯，對中西藥聯(lián)合使用的風(fēng)險分析不足。”商洪才說。亟需根據(jù)目前已經(jīng)開展的工作，結(jié)合實踐經(jīng)驗和國內(nèi)外化藥臨床安全性評價的成功范例，制定符合中成藥特點的上市后臨床安全性再評價技術(shù)指導(dǎo)原則;針對目前多數(shù)原始研究質(zhì)量不高、數(shù)量不多的現(xiàn)象，開展高質(zhì)量的中成藥上市后臨床安全性再評價原始研究，為今后原始研究提供范例，也為二次研究提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)資料;對待評價的中藥品種進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃、全面收集中藥品種相關(guān)信息，根據(jù)品種特點進(jìn)行有針對性、系統(tǒng)的評價，選擇合適的評價方法，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捻攲釉O(shè)計。

“政、產(chǎn)、學(xué)、研、用，多方合作，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，完善監(jiān)測體系，最終實現(xiàn)藥品風(fēng)險最小化。”商洪才說。

www.PharmNet.com.cn　2014-05-30　醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報